走入閱讀障礙的世界與空間

走入閱讀障礙的世界與空間

國立東華大學諮商與臨床心理學系 臨床組 林姿慧

“湯姆．克魯斯（Tom Cruise），是好萊塢的紅星，也是位閱讀障礙者，他曾說：「雖然我是天生的左撇子，但卻被強迫用右手，我常常將字寫顛倒，而閱讀對我來說是如此的困難，我不得不在特教班上課，覺得大家都當我是笨蛋，羞恥極了。」”

“他曾因父親工作不穩定，不停搬家，在求學時代換過15所學校，因為頻繁的轉學讓他的閱讀障礙始終沒被鑑定出來，師長總把他趕不上課程進度的問題，歸因於是初來乍到的新同學，因此並沒有為他提供應有的補救教學。他對自己閱讀障礙的形容是：「我必須訓練自己集中注意力，演講時我要靠我的想像力來架構我的演說內容。」，又因家暴、閱讀障礙、校園霸凌等失去自信，但卻在戲劇表演，察覺自己對表演的熱愛，找到自己的一片天空。”

取自「有愛無礙」網站。https://teachers.dale.nthu.edu.tw/?page_id=231

有閱讀障礙的人們看出去的世界是什麼樣子呢？

英國設計師Daniel Britton有閱讀障礙，深知有閱讀障礙問題的人們的辛苦，因此運用了他的才能，設計了一組字體，希望人們對閱讀障礙有更深的了解，能愈快辨識出有閱讀障礙問題的孩子並提供適切的協助，讓這群孩子能與一起學習的同學有著相同的起跑點，翻轉學習困難的處境。（引用自CNN新聞報導文章。Wyatt Massey. (2015, June 17). https://edition.cnn.com/2015/06/17/living/dyslexia-graphic-design-typeface-daniel-britton/index.html）

 「閱讀障礙」？

        有閱讀障礙的孩子在外觀和言行舉止上並沒有異常，智力也與其他孩子相近，因此在還沒被診斷前，很容易被誤解成是不努力、不用功、不聽話，這樣的孩子是很辛苦的，希望能有更多人了解閱讀障礙，以更有同理心的方式與他們相處。

由美國精神醫學學會(American Psychiatric Association; APA)出版的Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，簡稱DSM-5，為國際通用的心理疾患診斷系統，在DSM-5中，閱讀障礙屬於特定學習障礙症(Specific Learning Disorder)其中一種減損的領域，在讀字正確度、閱讀速度或流暢度、閱讀理解上有困難，這些學習困難始於學齡階段，但可能直到學業技巧的要求超過個人的能力限制時才會顯現，就算經過針對性的處遇介入，學習困難依然持續六個月以上，無法以智能不足、無法矯正的視力或聽力、其他精神或神經障礙症、心理社會不利因素、學業教導語言的不熟悉或教育不足做更好的解釋，受影響的學術技能的個人表現遠低於個案年齡的平均值(APA, 2013)。

        王瓊珠(民90)回顧西元1978-2000年國內107篇有關閱讀障礙的研究，表示國內對「閱讀障礙」、「讀寫障礙」或「語文學習障礙」等名詞的使用與定義沒有一套統一標準。國內的研究對於閱讀障礙問題的定義多半考慮三個向度：(1)智力中等或中等以上，(2)閱讀表現低落，以及(3)排除感官、情緒障礙、文化不利等因素所造成的閱讀障礙。第(1)和(3)項歧異不大，主要差別來自於各研究對「閱讀表現低落」的界定不同。

        依據我國「身心障礙及資賦優異學生鑑定辦法」，學習障礙統稱神經心理功能異常而顯現出注意、記憶、理解、知覺、知覺動作、推理等能力有問題，致在聽、說、讀、寫或算術等學習上有顯著困難者；其障礙並非因感官、智能、情緒等障礙因素或文化刺激不足、教學不當等環境因素所直接造成之結果。

前項所定學習障礙，其鑑定基準依下列各款規定：

一、智力正常或在正常程度以上。

二、個人內在能力有顯著差異。

三、聽覺理解、口語表達、識字、閱讀理解、書寫、數學運算等學習表現

    有顯著困難，且經確定一般教育所提供之介入，仍難有效改善。

全世界的書寫系統可分成三大類：拼音（alphabetic）文字、音節(syllabic)文字和意符(logographic)文字。Stevenson et al. (1982) 的日、中、美跨國研究，日、中、美三國閱讀障礙學童出現的比率分別為5.4%、7.5%、6.3%，統計分析上並沒有顯著差異，換言之，閱讀障礙的出現率並不受書寫系統的差異而有不同，但有其他研究有不一致的結果，因此目前對於閱讀障礙的盛行率還沒有明確的結果。

閱讀障礙的異質性高，閱讀障礙學童的內在差異可能很大(王瓊珠，民90)，遇到的學習困難、導致閱讀障礙的因素、表現出的困難症狀等，都有很大的不同。對於閱讀障礙亞型分類，尚無完全一致的共識，洪儷瑜等人 (民98) 對於中文閱讀障礙診斷工具如何應用在學校發現閱讀障礙學生做了研究，在文獻回顧中，整理了學者對於閱讀障礙亞型的研究(Aaron & Joshi, 1992; Catts & Kamhi, 1999; Hoover & Gough, 1990; Gough & Tunmer, 1986; Bishop & Snowling, 2004; Nation, 2005)，依據綜合Catts 等人和Aaron 等人的分類以「識字」和「聽覺理解」區分閱讀障礙之亞型，識字困難型（亦稱讀寫障礙）、聽覺理解困難理解（亦稱理解困難）、與「語言型學障」判斷閱讀障礙類型，這些可能的類型和區分成分可以供閱讀障礙診斷時之參考(洪儷瑜等人，民98)，且成功的補救教學有賴於教師對學生特質的充分了解，方能針對孩子特殊情境給予適當介入 (王瓊珠，民90)。

閱讀障礙的病因

目前造成閱讀障礙的確切成因尚無定論，可能的成因大致分為中樞神經系統病變、生化系統不平衡和環境因素(王瓊珠，民91)。

中文閱讀障礙兒童與英文閱讀障礙障礙兒童的神經機制存在差異。有研究指出左顳頂葉的少量活化程度是鑑別英文閱讀障礙兒童生理缺陷的重要指標（Siok et al., 2004）。然而，對於中文閱讀障礙的兒童而言，Siok等人（2004）則認為在進行同音詞判斷作業時， LMFG區活化量的減少為鑑定中文閱讀障礙的重要指標。相較於拼音文字系統研究中所發現的閱讀中樞－左側顳枕葉，中文母語者在閱讀中文時其 LMFG 在認知功能上是否具有更普遍性的角色，或 LMFG 是否提供形音對應的生物基礎，目前都還沒有得到一個明確的答案（Siok et al., 2004），仍有待將來的研究進一步釐清。

閱讀障礙如何被診斷？

在接受正規教育後才能診斷，需提供在接受正規教育時的發病證據，是基於臨床診斷，需考慮進個人的醫療、發展、教育和家族史；學習困難的經歷，包括過去和目前的表現；在學術、職業或社會功能障礙上造成的影響；過去或現在學校資料；先前或目前的個別標準化學業成就考試成績。通常症狀會持續到成年後，因此很少會需要重新評估。學習困難發生在智力功能的正常水平情況(即智力分數至少為 )。目前並無特定學習障礙症已知的生物標誌，整體來說，個案於認知處理功能、腦部結構和功能會出現有限的變化，遺傳差異於整體而言也很明顯，但仍然無法以認知測試、神經影像學或基因檢測等方式來診斷(APA, 2013)。

若家長決定帶孩子到醫院就診，最好先和孩子溝通，以免造成負面的影響，家長可以跟孩子說：「我們要去……(目的地名稱)接受醫生評量，讓他們幫我們找出你在學校為什麼會有學習困難。在那裡的時候，他們會問你問題或請你做一些活動，你就把自己知道的說出來、做出來就好。那些不是考試，是為了找出你哪方面的能力比較好，哪方面的能力比較弱，我們將來可以怎麼教你，你學起來會比較懂。」跟孩子說明理由的時候盡量用中性不帶責怪的字眼，譬如不要說「我們要找出你考試為什麼都考的一蹋糊塗的原因」(王瓊珠，民91)。

對於孩子的各項鑑定資料、診斷證明與相關會議資料(如：個別化教育計畫會議)必須妥善保管，與專業人員諮詢或是親師聯絡的資料最好也留下來，有些文件將來在孩子升學時可能會用到，家長也可以從多方面的評量紀錄與日常觀察中發現孩子優勢與弱勢的能力，或是從這些資料中發現矛盾的現象，像專業人員請教，以釐清問題的原因(王瓊珠，民91)。

為了找出需要特殊教育服務的學習障礙者，學校的鑑定、安置、輔導工作通常依照下列順序進行(王瓊珠，民91)：

一、篩選

為了提升鑑定工作的效率，在正式鑑定前學校輔導室會請導師推薦疑似學習障礙的學生。由於不是所有導師對學習障礙都了解，因此學校通常會請老師或家長填寫檢核表，由檢核表上所勾選的行為特徵作為初步篩選的參考。

二、轉介前介入與轉介

在正式轉介前還要做澄清，以了解是否一般教育的輔導對個案無效，此階段稱為「轉介前介入」。教師若能提供愈詳盡而明確的資料，愈有助於專業人員進行鑑定工作。

三、鑑定與診斷

專業人員需要了解個案的智力程度、基本讀寫表現、生理狀況以及認知能力。鑑定的主要目的在確立個案是否為學習障礙學生，能夠接受相關的服務。而診斷的主要目的是找出個案是因為那些因素導致學習困難？個案的優勢與弱勢在哪裡？研擬出適合個案學習的內容與教學方式。

柯華葳主持之研究小組（2006）所進行的「中文閱讀障礙診斷工具編製」專案，將閱讀障礙診斷流程以小三為區分設計不同階段使用不同測驗之六階段診斷流程（柯華葳主編，2006）。

階段1：篩選閱讀能力

小一小二用「識字量估計測驗」和「聲韻覺識測驗」之篩選測驗進行篩選；小三以上用「識字量估計測驗」和「國民小學閱讀理解篩選測驗」兩個測驗進行篩選。

階段2：排他

排除其它可能直接造成閱讀困難的內外在因素，包括智能障礙、情緒障礙、感官障礙以及文化不利、經濟不利和學習不利等問題的排除，本階段建議運用觀察和訪談資料做排除，其中，智能障礙的排除，因個別智力測驗的成本昂貴，在第四階段再正式排除。

階段3：篩選閱讀障礙高危險群

進一步以個別的「常用字流暢測驗」和「聽覺理解測驗」（中高年級為團測）確認個案是否有閱讀的問題，以 Aaron 等人的分類排除二者沒有缺陷者。

階段4：排除智能障礙

建議智力正常的定義為智商 85以上，但如果個案的觀察資料有明顯的優勢能力，或者內在能力差異明顯，足以證實其智力在 85 以上，則給予保留疑似身份。

階段5：判斷閱讀障礙類型

依據綜合Catts 等人和Aaron 等人的分類以階段三的「識字」和「聽覺理解」區分閱讀障礙之亞型。

階段6：診斷個案的認知問題

從閱讀的認知歷程，診斷造成閱讀困難的認知因素，進一步診斷其在字形、字音以及字義等成分的處理的問題。

四、教育安置

決定提供教育安置的類型(如：大部分時間在普通班，只有部分時間到資源教室上課)。

五、成效評估

評估安置的適切性與教學的成效。

閱讀障礙的介入治療

有學習障礙的孩子，在許多不同方面可能會有需要介入的部分，如：行為問題、容易分心、坐不住、社交問題等(王瓊珠，民91)，可向專業人員諮詢該如何協助孩子。

而對於有閱讀障礙問題的孩子可以使用閱讀理解策略增進閱讀技巧，閱讀理解策略是在閱讀過程中使用有組織的活動，幫助對閱讀材料的訊息可加以獲得、提取、運作、整合、儲存等一系列訊息處理的過程，國內閱讀障礙學童常見的閱讀理解策略有以下數種：(黃瓊儀，民101)

1.     故事結構分析策略

2.     心智繪圖策略

3.     繪本教學

4.     概念構圖教學策略

5.     電腦輔助教學策略

6.     交互教學策略

                 而摘自王瓊珠(民91)「學習障礙：家長與教師手冊」書中：

       “學習障礙不會長大就變好，也無法靠藥治癒。特殊教育並不是把學習障礙變不見，教育的主要目的是找出適合孩子學習的方式，減少孩子學習的挫折，進而發揮其潛能。”

       “對學習障礙孩子最直接的協助方式是教他學習方法，提供學習輔具，調整呆板的作業型態與評量方式。例如：孩子記憶短暫、識字少、閱讀緩慢、書寫困難，我們就要教他記憶策略，讓他明白中文字組合方式與尋找字義線索的管道……。最後，希望學習障礙學生的家長或是老師可以更宏觀的視野看待學習障礙者全人的發展，體諒孩子的困難是不能也非不為也，肯定他們的長處，孩子才能擁有自己的一片天以及燦爛的人生。”

         歡迎讀者留言與我們一同探討閱讀障礙的點點滴滴。

參考資訊

王瓊珠(民90)。臺灣地區讀寫障礙研究回顧與展望。國家科學委員會研究彙刊：人文社會科學，11(4)，331-344。

王瓊珠(民91)。學習障礙：家長與教師手冊。臺北市：心理。

有愛無礙。湯姆．克魯斯 (TOM CRUISE)【部落格文字資料】。取自https://teachers.dale.nthu.edu.tw/?page_id=231

身心障礙及資賦優異學生鑑定辦法(民102年9月2日)。

林昱成, & 林沛穎. (2010). 閱讀的腦科學研究能告訴我們什麼？從認知神經科學的觀點談中文閱讀障礙兒童的神經機制. [Neural Networks for Reading as Revealed by Functional Brain Imaging: What Have We Learned from Chinese Dyslexic Children?]. 應用心理研究(47), 213-236.

柯華葳主編（2006）：中文閱讀診斷測驗編製報告。台北：教育部特殊教育工作小組。

洪儷瑜、陳淑麗、王瓊珠、方金雅、張郁雯、陳美芳、柯華葳(民98)。閱讀障礙篩選流程的檢驗－篩選或教師轉介之比較。特殊教育研究學刊 34(1): 1-22。DOI：http://dx.doi.org/10.6172/BSE200903.3401001。

徐翊健、高廉程、張杰、葉大全、黃郁絜、黃鈺蘋、鄒長志、趙培竣、劉佑閿(譯)(民107)。DSM-5精神疾病診斷與統計(原作者：American Psychiatric Association)。新北市：合記。(原著出版年：2013)。

黃瓊儀(民101)。台灣近十年閱讀障礙學童閱讀理解策略教學成效之後設分析。東臺灣特殊教育學報；14期，P243 – 267。

Aaron, P. G., & Joshi, R. M. (1992). Reading problems: Consultation and remediation. New York: Guilford.

Bishop, D. V. M., & Snowling, M. J. (2004). Developmental dyslexia and specific language impairment: Same or different? Psychological Bulletin, 130, 858-886.

Catts, H. W., & Kamhi, A. G. (1999). Causes of reading disabilities. In H. W. Catts & A. G. Kamhi (Eds.), Language and reading disabilities (pp. 95-127). Boston, MA: Allyn & Bacon.

Gough, P. B., & Tunmer, W. E. (1986). Decoding, reading and reading disability. Remedial and Special Education, 7(1), 6-10.

Hoover,W. A., & Gough, P. B. (1990). The simple view of reading. Reading and Writing: An Interdisciplinary Journal, 2, 127-160.

Nation, K. (2005). Why reading comprehension failed: Insights from developmental disorder. Topics in Language Disorder, 25, 21-32.

Siok, W. T., Perfetti, C. A., Jin, Z., & Tan, L. H. (2004). Biological abnormality of impaired reading is constrained by culture. Nature, 431, 71-76.

Stevenson, H. W., Stigler, J. W., Lucker, G. W., Lee, S., Hsu, C., & Kitamura, S. (1982). Reading disabilities: The case of Chinese, Japanese, and English. Child Development, 53, 1164-1181.

Wyatt Massey. (2015, June 17). New typeface simulates reading with dyslexia. CNN. Retrieved from https://edition.cnn.com/