地球上的星星—淺談學習障礙

地球上的星星—淺談學習障礙

國立東華大學諮商與臨床心理學系 臨床組 汪廷豪

一、前言

    2007年一部在著名影評網站爛番茄中好評度高達90%的淡米爾電影《地球上的星星》，無論是那一張偌大的試卷中唯一寫下類似3的符號，還是母親翻閱的那本手翻書，或是畫中小男主角的笑顏，當然還有淡米爾籍的父親在看著日文時的窘迫都是使這部電影令人難忘的鏡頭之一。就如電影的名字《地球上的星星》一樣，學習障礙的小男主角就像是本該掛在天邊，本能地自由自在閃爍的星星，卻意外落入塵世中的體制裡被當成了傻瓜，因為不被理解而選擇了叛逆，就算想解釋時卻被母親擦藥的手選擇了收回，如果不是遇上了伯樂，這匹萬中選一的千里馬根本不會有在草原上奔馳的可能。而如果在谷歌上搜尋學習障礙的名人，就會看到愛迪生、達文西、安徒生甚至是較現代的湯姆克魯斯和新加坡前總理李光耀，這一些名字就像這部電影的小男主角一樣，他們中有一些天賦就是與生俱來的，學習障礙的標籤只不過是他們背上似有若無的重量而已，但這些重量卻會被承載在父母親的期待，而這一籮子的期待只會讓這些孩子比一般小孩更加舉步維艱，只會把他們推得越來越遠，正如小男主角眼中正在跳舞的字母，因為眼中的世界和我們不一樣，他就要被罰到課室外罰站，就像剩餘的九千九百九十九匹馬一樣，不會有人記得他們的匆匆步履，更不會有人在意他們無處安放的心，一顆想被理解的心，平庸，從來不一定是壞事，只有了解，才能發現渺小的價值所在。
而學習障礙到底是什麼？在這教育體系僵化與盛行的年代，更是應該被了解的一群。

二、成因

    學習障礙之成因探討主要會從生理因素及腦神經病理因素（楊坤堂，2003），其他的如環境因素包括兒童早期的不當或不足的教導、嚴重營養不良或早期生活經驗與環境刺激的不足皆有可能減弱或妨礙兒童學習能力的發展，但以上環境因素和學習障礙定義的排除因素相衝突，雖然學習障礙的真正成因至今仍未尚有定論，但近年來的研究皆認為生理及腦神經病理為學習障礙的主要成因。

1.學習障礙的生理因素
學習障礙的生理影響因素如下：
（一）腦傷：主要發生於生產前、生產中和生產後的一氧化碳中毒、營養不良或是缺氧症，自由流動血液（如溢血症狀減少腦細胞之營養供給）以及壓力（如腦部腫瘤或膿）。
（二）腦結構差異：在胎儿期由於撞擊、藥物、荷爾蒙、飲食、毒物、傳染病、母體焦慮壓力、基因傾向等因素導致腦素體、腦皮質層神經系統線路或腦組織發展失常，進而導致腦結構異常。
（三）遺傳差異：有諸多研究指出腦結構類型、腦成熟類型、疾病對腦功能影響、閱讀障礙和學習障礙者染色體皆有遺傳因素。
（四）不規則生化作用：主要是指異常神經化學傳導、維他命不足、腺體分泌失常和低血糖症。

2.學習障礙的腦神經病理因素
學習障礙的腦神經病理影響因素如下：
（一）腦神經功能與腦部部位功能障礙：其中包括腦神經功能障礙、腦部部位功能障礙
（二）腦神經經路連接障礙：包括末梢神經與中樞神經系統連接、左腦和右腦的連接或是神經束胼胝體的連接功能發生異常都是導致大腦功能無法統整，進而導致學習障礙。
（三）腦功能轉換過程障礙：資訊由神經末梢傳遞至大腦時如轉換功能出現異常，則無法把學習結果轉換至長期記憶，進而出現學習障礙現象。
（四）腦神經系統代謝功能異常：有研究顯示多巴胺的新陳代謝變化可在輕度腦功能失常兒童的個案發現。且多巴胺、原腎上腺素和血清素為腦部對刺激的主要系統，如此功能失常，亦會導致個體無法控制注意力、集中和出現衝動行為，進而形成學習障礙的問題。

三、診斷

    在台灣，據社團法人中華民國學習障礙協會所載，根據『身心障礙及資賦優異學生鑑定標準』第十條：「 本法第三條第二項第八款所稱學習障礙，係統指因神經心理功能異常而顯現出注意、記憶、理解、推理、表達、知覺或知覺動作協調等能力有顯著問題，以致在聽、說、讀、寫、算等學習上有顯著困難者，其障礙並非因感官、智能、情緒等障礙因素或文化刺激不足、教學不當等環境因素直接造成之結果，其鑑定基準如下： 

（一）智力正常或正常程度以上

（二）個人內在能力有顯著的差異
（三）注意、記憶、聽覺理解 、口語表達、基本閱讀技巧、閱讀理解、數學運算、推理或知覺動作協調等任一能力表現有顯著困難者，且經評估後確定一般教育所提供之學習輔導無顯著成效者。

此外，學習障礙在不同的診斷系統皆有些許差異，故以下簡述之：

1、精神疾病診斷與統計（DSM）
在精神疾病診斷與統計第5版（American Psychiatric Association，2013/2018）裡學習障礙被歸類為特定的學習障礙（Specific Learning Disorder），有別於DSM-4-TR把學習障礙分別類別出閱讀疾患、數學疾患、書寫表達疾患、以及不特定的學習疾患，DSM-5則把此類別取消，僅以特定的學習障礙為診斷名稱，並為了因應國際疾病分類第11版（ICD-11）的編碼系統，故會另標記閱讀障礙、書寫障礙和數學障礙的嚴重程度。而其診斷準則如下：

（一）存在學習和運用學術技巧的困難，雖然經過針對性的處遇介入，仍至少有一項下列症狀持續六個月以上：
a.閱讀不精確或緩慢而費力
b.閱讀理解文字有困難
c.拼音有困難
d.書寫表達有困難
e.在掌握數字敏感（number sense）、數的實際法則（number fact）或計算上有困難
f.數學推理有困難

（二）經由個別準則化學業成就測驗與完整臨床評估確認，在量化的評量中，受影響的學業技巧顯著低於該年齡層應達之程度，導致學業或職場表現或是日常活動上有顯著的困擾。

（三）這些學習困難始於學齡階段，但可能直到學業技巧的要求超過個人能力限制時才會顯現。

（四）這些學習困難無法以智能不足、無法矯正的視力或聽力、其他精神或神經障礙症、心理社會不利因素、學業教導語言的不熟悉或教育不足做更好的解釋。
以上四則診斷準則均需依個人史（發展、醫學、家庭、教育）、學校報告及心理教育評量的臨床綜合判斷是否符合。另外，以上所述需另外標記之包括：

（一）閱讀障礙：讀字正確度、閱讀速度或流暢度。[替代性名稱：失讀症（Dyslexia）]

（二）書寫障礙：拼音正確度、文法與標點符號正確度、書寫文字表達明晰度或組織性。

（三）數學障礙：數字敏感度、算數實際法則、正確或流暢的計算、正確的數學推理。[替代性名稱：計算障礙（Dyscalculia）]

2、國際疾病分類（ICD）
國際疾病分類第11版（ICD-11）中學習障礙為編碼6A03發展性學習障礙（Developmental learning disorder），其中可細分為閱讀、書寫、數學和複合式，而其診斷準則包括能力與成就間差距、學齡初期、排除因素，兩者以上皆有摘述故不贅述。

四、特質/特徵

    DSM-5裡有提到特定的學習障礙是一種神經發展障礙症，其特質與診斷所述大略相同故不贅述，

    而楊坤堂（2003）也提到，學習障礙大致可分為“共同特徵”或是“同質性特徵”與“異質性特徵”，其描述如下：

（一）同質性特徵：指的是正常或正常以上的智力、能力與成就間的顯著差距和學習問題，並排除生理殘障、感覺殘障、智力不足、情緒障礙或環境不利因素等。

（二）異質性特徵：學習障礙並非單一而是多個且異質性的障礙群，即每一個學習障礙兒童都顯現不同或多個學習障礙特徵，而且年齡層與性別也是影響障礙特徵的因子之一。一般而言，學習障礙會表現一種或多種障礙類型：

a.動作能力不佳：肌肉協調不佳、笨拙、空間問題
b.注意力問題：過動、分心、難以專注
c.知覺和資訊處理問題：聽覺和視覺的序列或閉鎖能力不足
d.記憶力問題：刺激的保留、儲存或檢索困難
e.口語語言能力問題：聽、說、詞彙和語文能力不足
f.閱讀困難：閱讀技巧不足、閱讀理解弱
g.書寫語文能力問題：拼字、書寫和作文問題
h.數學問題：數學思考、算術、時間和空間困難
i.無法發展和運用認知策略進行學習活動：組織能力和後設認知不足
j.不適當的社會行為：社會技巧不足和情緒問題等

五、處遇/治療

學習障礙的處遇主要會以醫學與神經學觀和心理與教育學觀為主（楊坤堂，2003），本節亦會摘錄幾篇學習障礙治療研究之結果。

1.醫學-神經學觀的處遇

（一）藥物治療：藥物治療以控制過動行為、增進注意力和減少衝動和攻擊行為，同時盡量避免失眠、嗜睡、食慾不振等壓抑成長之副作用，而學障兒童多數用藥為興奮劑、鎮定劑或抗鬱劑。但藥物治療是否能真的增進學習障礙兒童的學習效率，研究結果亦顯示不一致，就算藥物能改善注意力或過動問題，也並沒有直接數據證明能藉此改善學習表現，且藥物也須配合適合的教育與心理學處遇，方能見效。但藥物治療也不免會帶來些許問題，包括副作用、成癮、依賴藥物等負面作用。

（二）營養療法：有研究結果指出，特定飲食的過度/不足亦會影響個體的行為與中樞神經系統的功能，且也有研究證實營養不足是學習缺陷的因素之一。

（三）飲食管理法：包括排除食物中的人工加工物、控制血糖、使用大量維他命和過敏症處理法也是能有效處理學習障礙的方法之一。

2.心理-教育學觀的處遇

（一）過程導向教學法：主要說明兒童在學習高層次的認知技巧前（如：閱讀），先發展其較基礎的心理能力（如：知覺動作或語言的技巧），藉以促進以後的學習活動。不過至今仍無實證研究證實改善知覺動作-語言技巧能改善學業表現。

（二）工作導向教學法：或稱直接技巧法，即協助學生取得尚未學好的學業技巧，也有研究證明此教學法能有效提升學業成就。

（三）過程-工作訓練教學法：為以上兩種教學法的複合，如先找出該學生的弱項科目，再使用視覺、聽覺和觸覺增強對詞的記憶與保留。
3.其他
（一）漫畫與中文寫作
寫作能力無疑是語文基本能力中最複雜的，因為其包含了寫字、造句、內容以及歷程，而學障障礙中的書寫障礙的學生更難以作出較明顯層次的文章，且書寫時會出現筆劃缺少或忘了字詞等情況。而寫作作為一個競爭資本的基本能力，也能看到學生的寫作或想法思路。因此，吳善揮（2015）設計以漫畫作為寫作教學之素材，先由教師逐步引導並觀察漫畫的內容的意涵，再透過學生自身的想像力將其聯想，然後先由學生口頭發表，最後由老師引導學生就討論結果寫一篇文章，此舉期望能推動學生多元智能之發展。文末作者也認為此方法能重拾學生的寫作興趣，也更有效地幫助同學建立寫作架構。
（二）華語流行歌曲與語文學習
學習障礙的學生因先天在閱讀上有的困難，且也缺乏有效率的閱讀策略，從而影響其自信心更甚失去學習的興趣與動力。吳善揮（2014）成立了『悠揚樂韻關愛小組』，並召集六名學習障礙兒童加入，且他們大多對中文學習抱有負面想法，而其教學策略為欣賞歌曲、演唱歌曲、教授學生閱讀知識和教導品德情意部分四大部分。在教學成效的回饋裡，能明顯地看到此學習法能有效培養其學習興趣，且評量成果也顯示學習障礙同學能更有效地理解歌曲欲表達之含義。

六、結語

其實僅從以上文字對於學習障礙的描述，根本就勾勒不出學習障礙的具象，他們眼中的世界和我們真的不一樣嗎？如果不一樣是哪裡不一樣？國立教育資料館特殊教育有一張PPT某個程度上可以解答這個問題：

    就像很多人在形容英語時，會說我認識24個字母，但它們湊在一起我就不認識了一樣，可能一篇在其他人看來再正常不過的短文，在他們的眼裡是如此的混亂，更何況我們還要求他們做到正常人能做的，雖然此圖未必能帶我們進入他們的世界，但如果每天所閱讀的文字變成皆像PPT所示，想必也不是所有人都能接受。而治療的部分，電影《地球上的星星》老師在沙子和胳膊上寫字、水彩來畫字母，用寓教於樂的方式來陪伴，也何嘗不是一個好辦法，而特教的教導方法，似乎比正規的教導方式還來得多元，雖然還沒有一個統一且適合他們的教導方式出現，但有人仍在努力，這也是應該努力的方向之一。現在的教育體系是迎合社會需要與大多數人能接受的，另一小部分人就被逼要融入這一個大熔爐，用工作薪資來區別人類的三五九等本來就是一個荒謬的事情，學習不好就沒有未來，之後嫁娶的時候還要考慮門當和戶對，對待不一樣的東西本來就會有點排斥，但一味地排斥只會更加孤立某個群體，也許等到學歷薪資越高不代表約高尚的年代，才會有他們喘息的時間，但我們都應該期待。

參考文獻

American Psychiatric Association (2018) DSM-5精神疾病診斷與統計（徐翊健、高廉程、張杰、葉大全、黃郁絜、黃鈺蘋、鄒長志、趙培竣、劉佑閿譯）。台北：合記。原作出版於2013）
吳善揮(2014)。華語流行歌曲介入讀寫障礙學生語文學習之初探與實務分享。嘉雲特教，19，36-50。
吳善揮(2015)。漫畫融入國中讀寫障礙學生的中文寫作學習之探究。雲嘉特教，21，53-66。
楊坤堂(2002)。學習障礙導論（第二版）。台北：五南。