我的孩子真的這麼壞嗎？──淺談對立反抗症的處理

 我的孩子真的這麼壞嗎？──淺談對立反抗症

國立東華大學諮商與臨床心理學系 臨床組 陳怡禎

前言

    親愛的家長們你們曾有過覺得自己的孩子個性固執、愛頂嘴、喜歡故意唱反調嗎？或又是被老師告知孩子在學校時不願意遵守規則，在與同學相處時也常常出狀況嗎？

    有一群孩子，他們可能被大家在心裡恨得牙癢癢的，被認為是天生皮在養欠修理的小壞蛋，但他們真得如同大家說得這麼壞嗎？以下彙整一些資訊，簡短地、初步地向家長介紹一種收錄在美國精神醫學學會（APA）編製之精神疾病診斷與統計手冊第五版（DSM-5）中的心理疾患──對立反抗症（Oppositional Defiant Disorder, ODD）。內容包含臨床症狀與診斷、成因以及治療三部分，希望可以讓家長們簡單快速地認識這群孩子們。

對立反抗症是什麼？

    對立反抗症屬於一兒童（十八歲以下）精神疾患，國外統計全球盛行率約是3.3%（American Psychiatric Association,2013)，且結果顯示男童比率多於女童。被診斷出此疾患之兒童通常會有明顯的外顯行為，像是意圖與他人抵抗，可能是口頭爭論既定規則或意見，也可能是做出具有攻擊性的行為，通常外顯攻擊行為會隨著年紀逐漸減少。以下節錄美國精神醫學學會（APA）編製之精神疾病診斷與統計手冊第五版（DSM-5）中提及有關對立反抗症（Oppositional Defiant Disorder, ODD）的診斷準則：對立反抗症兒童的行為後果通常已或多或少影響到其在家庭或是學校的表現，包含人際問題、學習效果或是個人功能等。期間須持續半年以上，至少要與一位非手足互動，且符合至少以下四項症狀：

1. 經常發脾氣。
2. 經常是難以取悅的或容易受激怒的。
3. 經常是生氣的與憤慨的。
4. 經常與權威者爭辯，或於兒童及青少年則是與成人爭辯。
5. 經常為抗或拒絕服從權威者的要求或遵守規則。
6. 經常故意去惹惱別人。
7. 經常將自己的過錯或不當行為怪罪於他人。
8. 過去六個月中至少有兩次懷恨或報復的行為。

     註：未滿五歲以下兒童，行為至少在六個月期間的大多數的日子裡發生。若為五歲以上之兒童，行為應至少在六個月期間每週發生一次。

    然而對立反抗症的嚴重程度共分成輕、中、重三級，依症狀出現與幾個特定場合數量作為依據，出現於不同情境的數量越多，孩子的狀況是越嚴重的。較複雜的狀況是孩子的症狀有無與其他疾病診斷有所重疊，像是臨床常見的會與行為規範障礙症（Conduct Disorder, CD）和注意力不足過動症ADHD（Attention Deficit-Hyperactivity Disorder, ADHD）共病。簡單說就是有時孩子的行為可能會合併與其他障礙症的行為特徵一同出現，例如：孩子在學校時表現的行為，可能有不專注、衝動、易怒、具有攻擊性、愛強詞奪理、反應強度大等，這些行為特徵通常都是複雜地融合表現在各個不同的情境當中。但要提醒家長的是僅具有對立反抗症的孩子是不會出現注意力不足的情況，反倒是多了些「故意」的動機來驅使行為產生。以上這些提及的診斷準則或行為觀察最需要的是家長與老師們平日的深入瞭解與看見，在後續與精神科醫生合作待診斷後，方可讓孩子得到適合且適當的治療服務。

對立反抗症怎麼造成的？

    以下歸納臧汝芬於2009年所著《陪孩子走出情緒障礙》一書中，指出可能導致孩子具有對立反抗症的危險因素，家長們可以多觀察孩子本身與現在所處的環境，初步了解孩子是否為高風險的可能。 

1. 生物因素：包含產前與產後因素，其中產前因素有：早產、體重過輕、先天腦功能缺損、母親有長期使用藥物的習慣、父母帶有反社會基因等；產後則有：難帶的嬰兒氣質、營養不良、發展遲緩等。 
2. 環境因素：以下列出與孩子較為熟悉的兩個環境──家庭與學校，家庭成員更是在學齡前與孩子相處最多與親密的人，當他們具有情緒不穩定、物質成癮習慣、犯罪前科時，再加上過於長期嚴厲或寬鬆的管教，或是突然意外造成家庭結構不健全等因素，在孩子身上可見較深較大的影響。然孩子在學校時，遇見老師不合理的期待，或是不當的管教方式等因素，更是有機會讓孩子無法經驗到正向的人際關係。但不只有家長與老師才會影響孩子的發展，孩子的交友圈、居住於高犯罪率的社區、或是獲得過多暴力的媒體渲染等可能，若是孩子長期處於高風險的環境中，加重症狀的機率也可能也較大。 
3. 其他因素：根據研究指出，睡眠出問題可能會增加孩子罹患廣泛性焦慮症（Generalized Anxiety Disorder, GAD）和對立反抗症（Verlinden, M. et al, 2015）。若是能在起初聽到孩子的陳述後，就注意到孩子睡眠出問題，就能及早針對孩子的睡眠與其影響，進行行為與生活的調整。 

    以上列出許多可能造成的因素，孩子從出生到現在面臨各種危險因子，有生物性的、有環境影響的，當家長擔心希望專業人員可以協助判定究竟是什麼單一因素造成時，其實是很有困難的，因為孩子現在所表現出的行為結果大多是各種因子交錯造成，大多無法只針對單一因素作改善。但若可藉以上初步資訊增加家長們對孩子狀況掌握的程度，或許家長們在未來與老師和醫療團隊合作後，能較迅速地以跨專業的團隊合作形式，為孩子找到適合的介入與教育方式。 

面對有對立反抗症的孩子可以怎麼辦呢？

   不僅是家長可能不知道怎麼面對具有ODD的孩子，孩子本身或許也不知道如何與最親密的家人、老師、同學等人互動，Boden, Fergusson, & Horwood, （2010）評估具有注意力不足過動症ADHD（Attention Deficit- Hyperactivity Disorder, ADHD）和對立反抗症（Oppositional Defiant Disorder, ODD）的兒童在入校園時，其表現可能會使之遭受霸凌。若是能知道如何幫助孩子與其他人能建立好的關係，或許能讓孩子在未來因各種人際、學業等挫敗，進而轉變為更嚴重的ADHD 與ODD共病的狀況（Noordermeer, S. D. S.etal, 2017)。以上得知孩子可能受多重的因子影響，但要先提醒家長的是僅具有對立反抗症診斷的孩子，與有和注意力不足過動症共病的孩子，其臨床治療計劃可能是不同的（Ezpeleta, Domenech, & Angold, 2006）。且並無單一治療可完全有效解決孩子狀況，或許家長可先簡略了解治療方向，在未來與跨專業人員一同討論時，能找出共同適合家庭與孩子的治療方式，擴大治療的成效。以下整理並列出幾點治療方向：

1. 藥物治療：若有其他疾病共病，可依據精神科醫生指示服用藥物，並在未來持續醫療的追蹤。與精神科醫師密切的合作，詳細的報告孩子在使用藥物的反應與副作用的影響。
2. 親職教育：避免對孩子有過度過多的教訓或指責，採取言行一致的教養方式，使用堅定且溫和的態度與口氣來同理孩子感受，並給予孩子簡單明確的指令。並與教師合作，逐漸以一致的態度，轉化負向的行為循環。
3. 心理治療：於整個家庭建議可拜訪心理師，要求協助找出家庭溝通模式的脈絡以及與孩子間互動的行為問題，同時也可在心理師與家庭成員陪伴下，一同練習調節情緒能力。於孩子的心理治療，有各種不同的形式，例如：遊戲治療、音樂治療、表達性藝術治療等，都是可以協助孩子在過程逐漸覺察自己，包含他人對於高強度與人互動的模式的感受與看法等，進而加強孩子解決問題情境以及與他人互動的技巧。在此也可與學校老師合作，協助教導孩子處理與同學相處時發生的不同狀況等，可因應孩子狀況適時作調整。

後續

以上簡略地介紹對立反抗症，讓家長有機會可以用幾分鐘的時間認識孩子的現況。很多孩子在生活中會遇見的人，往往見到孩子的行為，就先入為主地替他們貼上壞小孩的標籤，其他不了解此疾病的家庭成員，也可能覺得孩子怎麼這麼不聽話愛頂嘴，但其實身為家長都希望自己的孩子能健康平安地在適合的環境下長大。若是家長發現孩子的行為跡象與大多數孩子有所不同時，除了可以多加思考，孩子們所表現的行為會不會只是與大家認可且遵守的社會規範文化期待的不一樣而已，抑或是孩子有可能真的遇到了疾病造成的困擾，及早發現及早尋求專業協助，或許能讓孩子早些解除困擾，也能替孩子營造出適合的成長環境。

參考文獻

臧汝芬（2009）。陪孩子走出情緒障礙。台北市：三民。

羅湘敏、楊碧桃、黃秋霞、王智玫（譯）（2008）。情緒及行為障礙學生教育（原作者：James M. Kauffman）。臺北市: 心理。

American Psychiatric Association(2013).Diagnostic and statistical manual of mental disorders : DSM-5. Arlington, VA :American Psychiatric Association.

Boden, J. M., Fergusson, D. M., & Horwood, L. J. (2010).Risk Factors for Conduct Disorder and Oppositional/Defiant Disorder: Evidence from a New Zealand Birth Cohort. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 49(11), 1125–1133.doi:10.1016/j.jaac.2010.08.005

Canino, G., Polanczyk, G., Bauermeister, J. J., Rohde, L. A., & Frick, P. J. (2010).Does the prevalence of CD and ODD vary across cultures?Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 45(7), 695–704.doi:10.1007/s00127-010-0242-y

Ezpeleta, L., Domenech, J. M., & Angold, A. (2006). A comparison of pure and comorbid CD/ODD and depression. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 47(7), 704–712. doi:10.1111/j.1469-7610.2005.01558.x

Noordermeer, S.D.S., Luman, M., Weeda, W.D. (2017).Risk factors for comorbid oppositional defiant disorder in attention-deficit/hyperactivity disorder. European Child & Adolescent Psychiatry, 26(10), 1155–1164.doi:10.1007/s00787-017-0972-4

Verlinden, M., Jansen, P. W., Veenstra, R., Jaddoe, V. W. V., Hofman, A., Verhulst, F. C., Shaw, P.,& Tiemeier, H.(2015).Preschool Attention-Deficit/Hyperactivity and Oppositional Defiant Problems as Antecedents of School Bullying.Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 54(7), 571–579.doi:10.1016/j.jaac.2015.05.002