這麼大了，怎麼還哭著找媽媽/爸爸？ 談分離焦慮

這麼大了，怎麼還哭著找媽媽/爸爸？

－談分離焦慮

國立東華大學諮商與臨床心理學系 臨床組 楊敦翔

一、前言

        幼稚園時的你，看著隔壁的同學被媽媽接走，朋友一個個回家了，你開始擔心是不是沒有人要來接你，「媽媽呢？」，被遺棄的擔憂與害怕佔據了大腦，淚水不再是自己的、奔流而出；霎時，整間教室迴盪著你的哭聲，同學與老師都覺得莫名其妙，但也司空見慣了，就讓你趴在桌子上哭到媽媽來。

        小一時的你，花了半個學期才比較「正常」地去上學，還記得第一次到學校你看似一個健康、乖巧的好小孩，沒想到才剛坐在教室就鬼哭狼嚎了，試圖衝出教室到處找媽媽，老師飛奔在你後頭抓住了你，受不了你的噪音，只好請還沒走遠的媽媽回來，讓她花點時間安撫你，雖然你還是依依不捨，但至少願意走進教室，坐在座位上啜泣；接下來的每一天你都八點到校，但十點才進教室。因為不願與媽媽分開，總在上學的路上就開始哭鬧，因此老師讓你待在走廊，要你哭好了才進教室。就這樣持續了幾個禮拜後，你才找到了因應方式：你實在很擔心媽媽的安危，很害怕她走出學校就會被車撞到、會發生意外，很怕她從你的生命中消失了，因此每節下課在跟朋友玩鬼抓人之前，你總會先跑到公共電話前，打電話回家，確保媽媽是安全在家的，要是這節課她沒接到電話、或是不在家，接下來的那節課你肯定坐立難安。

        國中時的你，焦慮的對象轉移到爸爸身上了，自從他在你小四時去中國工作，他便經常性地從你的生活中消失了，而你是直到上了國中後，才感受到強烈的焦慮，特別是爸爸每次剛離開台灣的時候，白天雖然和同學玩得開心，但總覺得孤獨，深怕父親一去不復返、深怕飛機失事，你好幾晚都睡得很不安穩，面對這樣的不安，你在詩中得到了慰藉，幾乎在每本課本都寫上了《登幽州台歌》的詩詞：「前不見古人，後不見來者，念天地之悠悠，獨愴然而涕下。」。家裡的生活被媽媽所掌控，她不喜歡你打電話給爸爸，這會讓她覺得「你爸爸比你媽媽重要」、好像「你比較喜歡爸爸」，但你是真的很擔心他，似乎也很擔心自己可能變得更加無助。因此在學校的下課時間，你總會偷偷地躲進樓梯下方的空地撥國際電話給他，只是想知道他是安全的、想知道他什麼時候還會回來，但又害怕被同學發現，所以只能偷偷摸摸地，然而有時候下課實在找不到機會撥電話，但上課了又無法安穩地坐在教室，只好以上廁所為藉口溜到廁所去打。

        那些「你」都是早期的我，要是當年的兒童精神衛生已經相當普遍，我應該已經被診斷為分離焦慮症(Seperation Anxiety Disorder, SAD)，其實每個孩子多多少少都會經歷分離焦慮，只是大多的孩子可以很快地調適，不至於嚴重地影響生活的各個面向、也通常不會持續超過四週，因此也就不符合分離焦慮症的診斷標準。所以到底是什麼原因讓某些孩子像當年的我一樣，如此焦慮呢？以致於影響生活、學業與社交。為了探究這樣的謎團，本篇將試圖歸納相關文獻與書籍，幫助這樣的孩子們更被世界所理解，也幫助這些孩子周遭的人更有方法地引導孩子進入我們所處的世界之中。

二、什麼是「分離焦慮」與「分離焦慮症」？

        分離焦慮是相當普遍且自然的發展現象，根據 Bowlby 的依附理論，嬰兒很自然地會與主要照顧者與重要的對象建立情感的連結，並以此依附對象為核心建構出安全堡壘 (secure base)，這不僅是嬰兒安全感的來源，也是人類探索世界的核心，但同時我們也會因為離開安全堡壘而感到不安、害怕、甚至擔憂 (陳登義，2006)，產生所謂的「分離焦慮」。這樣的擔憂與焦慮是個體與主要依附對象過度融合時，自然發生的不適應症狀，並非病理性的 (林沛螢，2012)。Muris、Merckelbach、Meesters 與 van den Brand (2002) 也在一群介於3-14歲的一般兒童身上發現，超過60%的兒童都有「對於自身或他人死亡」、「對於自身或他人受傷」及「課業表現」的憂慮，其中又以對於死亡的擔憂比率最高。那既然擔憂是普遍的現象，為何有些孩子會嚴重到我們需要給他一個診斷、治療、甚至給藥呢？

        DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition) ，給予分離焦慮症 (Separation Anxiety Disorder, SAD) 的診斷核心特徵為：「在與依附對相分離時產生為過度且不切實際的恐懼」(APA, 2013)，也就是說產生適當的分離焦慮是沒有問題的，但當這樣的害怕嚴重影響到課業學習或社交生活時，便需要進一步協助，就像前言提到的「小一時的你」，過度害怕媽媽發生意外，以至於無法與母親分開、或者要隨時掌握母親的行蹤。現在我們知道分離焦慮是普遍的，那分離焦慮症又有多常見呢，若放著不管會自己好起來嗎？

        根據統計數據我們得知兒童分離焦慮症的盛行率大約4% (APA, 2013)，意味著一個30人的國小班級，平均就有1-2位孩童有這樣的困擾，然而並非所有孩子都像當年的我一樣可以幸運地長出力量，往往就連孩子自身也沒有辦法清楚地看見困擾或表達，以致於隨著時間拉長而惡化 (王星勻，2012)。這樣的現象長期來說，會對孩子與照顧者產生負面的影響，孩子可能會在這個過程中經歷到社交退縮、傷心、冷漠、無法專心於課業或遊戲，以至於社交孤立、低學業成就等 (APA，2013)，而這些結果都可能使孩子內化為負向的自我概念，長期影響人格特質；在另一方面，這樣的現象使主要照顧者經常處在高度壓力下，並且和父母親的自我效能感產生高度相關 (Herren, In-Albon, & Schneider, 2012)。由此可見，這樣的現象需要我們提高意識與理解，況且這是一個介入效果良好的疾患，介入之後80%都能夠痊癒，而且59%在一年半之後仍然沒有任何相關症狀 (Foley, Pickles, Maes, Silberg, & Eaves, 2004)。因此要是我們能更加積極處理這個問題，對於孩子的成長歷程與父母親的教養經驗都能有正面的影響。

三、造成分離焦慮症的數個原因

        我們傾向為事情找到單一原因，然而分離焦慮症就如同其他心理疾患與許多事情一樣，是由非常多的因素所交織而成的，而且目前研究找到的大多不是因果關係，僅是高風險因子而已，也就是某些狀況與此症狀的高相關性，透過歸納這些關聯性，將有助於我們提高對分離焦慮症的認識及預防能力。

（一）孩子的氣質與發展

        有些孩子天生就比較外向、健談，也有些天生就比較害羞、內向。而研究指出容易分離焦慮的孩子情緒往往比較敏感，特別容易受到外界變化的影響，因而在來到新環境時，更容易緊張、焦慮 (王星勻，2012)；不過這並不代表孩子的氣質不好，每種性格都有好與不好的面向，這樣的孩子往往更為貼心、情感豐富、且善解人意，因此我們並不是要試著改變或壓抑他們的性格，而是要試著接納他們的敏感性，並且協助他們發展問題因應與情緒覺察的能力 (陳信昭、曾正奇、陳聰興與陳碧玲譯，2010)。

        根據依附理論，孩子的分離焦慮會在兩歲後逐漸穩定下來，因為這時孩子會學習到「主要照顧者只是暫時離開，晚點就會回來了」(Milrod 等人, 2014)，這樣的概念形成與認知發展息息相關，這時的孩子已經有物體恆存 (object permanence) 的概念，不會以為看不見的事物就消失不見了。然而隨著認知發展提升，憂慮也會變得更加複雜，這與憂慮本身所需要的認知功能有關，要能夠預期一些看不見的事物，並且從生活經驗中類化與歸因，通常要到具體運思期 (concreate operational, 7-11歲) ，這也是孩子在七歲以前較不會過度擔憂的原因 (Muris 等人, 2002)。這樣的概念同時也可以呼應分離焦慮症的平均初發年齡之所以為七歲的可能原因。

（二）家族史

        焦慮是人類的生存本能，這樣的特質讓我們有能夠為未來準備、發展智能，並且幫助我們的祖先存活下來 (Barlow, 2000)。因此焦慮雖是許多心理疾患、生理疾病的根源，但這樣的基因還是被保留下來了，若從演化心理學的觀點理解，這是為了保留某些重要特質而產生的附帶結果 (byproduct) (Glass, 2012)。這樣看來，焦慮在家族中流傳也沒什麼好意外的，要是家中有人特別容易感到焦慮、或者患有焦慮性疾患，孩子面臨分離焦慮症的風險也隨之增高，不過也不用太擔心，就像前面所說的，只要找到適切的因應方式，對事情的敏感度甚至會成為有力的工具（陳信昭等譯，2010）。

（三）父母親的教養模式

        Herren等人 (2012) 發現父母親的認知信念與孩子的焦慮程度呈現高度正相關，也就是說當父母親對孩子的不健全信念越嚴重（例如：認為孩子所面對的世界是充滿危險的；要是孩子做不好什麼，我就是個失敗的家長），孩子的焦慮程度也越高；除此之外，此研究也發現孩子分離焦慮的嚴重度和父母親在教養上的自我效能感呈現負相關，換言之，父母親對於自己是否能夠教好孩子的信心與把握和孩子分離焦慮的程度是有關的，通常對自己教養孩子越有把握的父母親、孩子的焦慮程度也越低。然而，

到底是「雞生蛋、蛋生雞」呢？是孩子帶給父母挫折的經驗，還是父母心的無力影響了孩子，這樣的探問很難找到一個肯定的答案，但我們可以確定父母親的信念、自我效能感與孩子的焦慮程度是有關聯性的，如此一來，我們就找到了努力的著力點。

       若從 Bowen 家族治療理論的觀點來看分離焦慮的現象，也能帶給我們一些洞察，父母間的緊張關係經常會捲入孩子，孩子可能會在這拉鋸之中從父母親身上覺察到焦慮，為了回應這樣的焦慮過度地與父母親融合 (通常是母親)，如此一來便無法適當地分化為獨立個體，且更加依賴，以至於停留在未分化的階段 (林孟薇，2013)。

（四）環境中的生活事件

         環境中有許多變因是我們無法掌控的，有些作為挑戰，一旦跨過孩子將更加茁壯、成熟；但同時也有些壓力一不小心就壓垮了孩子，超出了孩子的負荷範圍。然而壓力的承受度因人而異，也會因為不同的壓力來源而有所不同，無法以一概之，但研究所發現的高風險壓力源，將有助於我們辨識一些潛在對孩子來說過於沉重的項目，幫助我們提高警覺。

        第一，是關於家庭結構的因素：父母親的任一方的不在都會提高風險，這其中的原因包括離婚、領養、寄養、死亡、或是工作外派 (Vaughan, Cooddington, Ahmed & Ertel, 2017)。其中有一篇研究更指出父親形象的消逝或威脅，對女童的影響深遠，並提升罹患分離焦慮症的脆弱性 (Cronk, Slutske, Madden, Bucholz & Heath, 2004)。第二，是壓力事件：家中有人生病、死亡或經常暴露在負面的資訊下，容易間接地增強孩子的焦慮程度；另一方面，學校同儕關係不佳、老師的態度、課業壓力也都可能會使得孩子在面對分離時更加焦慮 (陳信昭等譯，2010)。除此之外，要是早期曾暴露在創傷中，也可能提高分離焦慮的強度 (Milrod 等人, 2014)。

四、分離焦慮症的類型及我們能夠做些什麼？

        分離焦慮症的表現形式相當多元，會依場合、年齡、父母親的教養模式、面臨的壓力源與孩子本身的氣質而變化，不過所有症狀大致可以歸納成四種類型：害怕獨處、害怕遺棄、害怕生病、擔憂災難 (Krajniak, Anderson, & Eisen, 2016)。依據這四種症狀類型，Eisen 與 Engler (陳信昭等譯，2010) 更進一步整理出了四種安全需求：

（一）小跟班型 (follower)

        小跟班型，顧名思義，這樣的孩子總需要有照顧者陪在身旁，孩子擔心可能會生病、會出狀況，因此而需要人照顧，並透過這樣的方式避免獨處的情形發生。這樣的孩子，可能可以享受生活中的許多事情，但總是要有可信任的照顧者在身邊。

（二）訪客型 (visitor)

        這較容易發生在年紀稍大的孩子身上，這跟孩子的認知發展階段有關，他們相對於年幼的孩子更容易害怕夜晚獨處，因為這階段的孩子知道有「可能」會發生一些不好的事情或災難，因此他們會需要一個「安全警衛」保護他們，以防萬一。他們可能會經常拜訪父母、請求父母親保護他們，否則他們會覺得很沒有安全感，任何風聲、電器聲、鄰居的腳步聲都可能使他們坐立難安。

（三）烏鴉嘴型 (misfortune teller)

        這樣的孩子很害怕自己會被遺棄，並透過擔心外面會有壞事發生來維持這樣的害怕。他們到陌生的地方時，總會覺得很不安心（例如：可能會吃壞肚子），因此要是被迫到了不熟悉的地方、又沒有信任的「救生員」在身邊，他們會採取安全行為（例如：避免吃東西），以免任何可怕的狀況發生，又沒有人可以救自己。

（四）計時員型 (the timekeeper)

        這樣的孩子同樣很害怕自己被遺棄，但他們透過擔憂父母的安全來防止被遺棄的可能性，因此這樣的孩子有做父母親「保鑣」的需求。這樣的孩子會想要持續掌握父母的行蹤，以免他們有什麼意外發生，只有當父母親答應會待在家裡或待在孩子放心的地方，才會比較安心。即使如此，他們可能常常要確認父母親在哪、做什麼，並且想辦法隨時與父母親保持聯繫（例如：要待在看得到父母的地方、不斷打電話給父母），否則他們通常不願意與父母親分開，而且要是當父母遲到或脫離預期，他們會異常的緊張，並被擔憂的思緒所縈繞。

        協助與治療的方式，在我們了解孩子的狀況後應運而生，目前常見且有效的治療方式包含認知行為治療、家族治療、遊戲治療、活動介入等，其中又以認知行為治療獲得最多的研究支持， Hirshfeld-Becker 等人 (2010) 在研究中找了一群被診斷為分離焦慮症的兒童，並隨機分配到介入組 (超過半年/20次) 與控制組 (半年/沒有介入)，在介入完成的一年後重新評估，研究發現被分到介入組的兒童大約 60% 不再符合分離焦慮症的診斷，然而控制組則只有 18% 不符合診斷。不過除了專業者提供的治療，我們也可以依據〈幫助孩子克服分離焦慮與拒學－照顧者的指導手冊〉的說明，透過一些技巧來協助身邊的孩子提升信心、克服分離焦慮 (陳信昭等譯，2010)。

（一）辨認出孩子的分離害怕清單與安全需求清單

       找出孩子害怕的場合、情境，例如：獨處的臥室、逛賣場、去朋友家等；以及能讓孩子感到安全的人、物、動作或場所，例如：媽媽、爸爸送的玩偶、在電話中聽到媽媽的聲音、家裡等等。在辨識出上述的狀況後，我們就能運用接下來的技巧，幫助孩子漸漸適應焦慮、找到力量挑戰恐懼。

（二）透過改變想法來改變災難

       孩子有時會突然間面臨焦慮，我們的第一個步驟就是幫助孩子辨認出自動化想法，例如：阿明每次晚上獨處時就會很不安，他背後的自動化想法可能是「要是有人闖進屋子怎麼辦？」；既然現在孩子已經可以辨識自動化想法，接下來我們就要教他如何忍受這些想法，這意味要幫助孩子知道「這些想法並沒有什麼，即使它讓你難受」；再來我們要挑戰這樣的想法，幫助孩子學到原來自動化的想法是不切實際的。然而只是口頭保證的效果有限，因為他們仍然會擔心，而我們要讓孩子持續經歷到「面對分離但卻沒有受到傷害」，並跟著孩子去回顧這樣的經驗；有些時候即使知道「很可能」什麼壞事都不會發生是不夠的，因為還是「有可能」，這時就要幫助他們發展替代性解釋，跟著孩子去看狀況不如預期的其他可能性，例如：媽媽晚回家，不見得是因為遇到壞事了，可能是和朋友聊天聊得很開心、忘了時間，如此一來他有更多歸因的選項；這個方法的最後一步就是要幫助孩子發展因應想法，孩子之所以在分離時會很焦慮，往往都是過於專注在負面結果上，因此我們要試著幫助孩子發展有建設的正向想法，帶著孩子去思考同一個情境中可能發生的好結果，而且是有理論根據的，並讓孩子在這個過程中做些什麼以達到正向的結果。

（三）用放鬆訓練來平息風暴

        雖然透過上述的訓練可以幫助孩子慢慢克服恐懼，但並非一蹴可及，是需要時間與耐心慢慢克服的，在這過程中還是會面對到數次的恐懼來襲，因此我們可以教導孩子一些放鬆的技巧，來幫助他們忍受焦慮。首先，是幫助孩子了解身體的感覺，讓孩子事先知道在分離的情況下，可能會有的身體感受，並把它視為焦慮的一部分，然後實際地了解到身體的感受和實際生病沒有關聯性；接著，我們可以教導孩子一些放鬆技巧，例如：深呼吸、深度肌肉放鬆等，透過平常的時候跟著孩子一起練習，直到孩子能夠自己進行的程度，然後當孩子過度焦慮、過度換氣或緊繃時，就能提醒孩子運用上述的方式來達到放鬆與平靜狀態。

（四）運用獎勵來提高動機

        現在孩子學到了一些放鬆的技巧、也能夠覺察自己的自動化想法了，可是他們到底有多強烈的動機去改變呢？有時候孩子可能會非常害怕改變、也有時候他們可能不知道為什麼要改變 (例如：為何不能睡在爸媽的房間)，這時候我們就可以在改變的計畫中加入一些元素，幫助我們與孩子合作、提升改變的動力。

        建構一個獎勵系統，這個概念純粹是要鼓勵孩子去做一些他們害怕、但我們期待的改變，同時也做為提升孩子信心的實際回饋，因此在設計的時候要記得這是獎勵而不是賄賂，要避免花大錢的獎勵，然後在孩子出現被期待行為時，及時清楚地給予此正向的刺激，以提高此行為出現的可能性。書中建議了一些可能的獎勵內容包括：小而不貴的東西（例如：孩子喜歡的運動卡或貼紙）、社交活動（例如：一起看電影、使用電腦）、父母與自我的讚美等。而且最終的目標應該放在讓孩子學會自我讚美，產生發自內心的自信與力量。

五、結論

        分離焦慮是個自然的發展現象、分離焦慮症也相當普遍，當我們對這個現象不了解的時候，對於孩子與周遭的人來說都是場夢魘，孩子很可能會在這個過程中受到次級的傷害、主要照顧者可能心力憔悴、而老師可能百般無奈。但只要我們正視這個現象，並依據不同的場合、情境及對象提供合適的理解與介入，大多可以有效地改善分離焦慮的症狀。然而，此現象目前尚未被大眾廣為理解，往往被當作孩子單純地鬧脾氣或者不想上學處理，而家長甚至專業工作者很可能在這個過程中忽略了孩子真正的需求，反倒用懲罰或者其他不適合的方式使孩子更加焦慮，使得症狀延續到青少年、成人時期，甚至衍生其他不同的心理疾患。

        本文除了試圖解釋「分離焦慮」與「分離焦慮症」的差異，亦回顧了目前對此二現象的研究發現，整理了一些原因、焦慮類別與介入方式，希望能夠獲得社會大眾與專業工作者更多的關注，並幫助身陷分離焦慮風暴的照顧者與孩子天色漸光。

六、參考文獻

王星勻（2012）。兒童分離焦慮症引起拒學之探討與介入。諮商與輔導，(316)，33- 36。

林沛螢（2012）。兒童分離焦慮現象處遇之初探。諮商與輔導，(317)，30-32。

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陳信昭、曾正奇、陳聰興與陳碧玲（譯）（2010）。幫助孩子克服分離焦慮與拒學－ 照顧者的指導手冊（原作者：Andrew R. Eisen, Linda B. Engler）。台北市：心理。（原著出版年：2006）

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