孩子，你為什麼不能好好睡一覺？
國立東華大學 諮商與臨床心理學系臨床組碩士班 賴世敏
「睡覺時間到了，孩子總是精力充沛，一直跟我討價還價，半點睡意也沒有；或者是好不容易哄睡了，中途又醒過來哭爸喊媽的，我的老天鵝啊，想讓孩子好好睡個覺怎麼那麼難……」。你/妳也是為了孩子晚上不愛睡覺，最後只能自己摸摸鼻子、黑著眼圈打呵欠的爸爸或媽媽嗎？
對於睡眠這件事你了解有多少
其實，睡眠是高度複雜且腦波持續活躍的活動，而非只是一種休息狀態。目前我們已知調控及影響睡眠的神經生理機制至少包含三個方面：恆定機制（Homeostatic process）、晝夜節律機制（Circadian process，又稱生理時鐘）以及激發系統（Arousal
System）。「恆定機制」根據我們先前睡眠及清醒的時間調整睡眠趨力（俗稱的睡眠債，該睡不睡出來混，總是要還的！），以維持恆定的睡眠需求；「晝夜節律機制」則隨著一天當中的時間，調控睡眠趨力的高低。這兩者的作用主要受到自己選擇睡眠的時間與睡眠的長短所影響，因此睡眠行為和日常生活習慣息息相關，也就是說恆定機制和生理時鐘其實會依照個別差異有些許的彈性，每個人很可能都不一樣呢！至於「激發系統」則會抑制我們的睡意，在不應該睡覺的時候（如面對緊急壓力時）讓我們保持清醒，可視為保護個體的警示機制，其受到情緒、壓力以及外在感官刺激相互影響，與心理因素間的關係也十分密切。
在發展方面，睡眠更是影響孩子生長重要的因素之一，其結構是由非快速動眼期（Non-Rapid Eye Movement sleep, NREM）和快速動眼期（Rapid Eye
Movement sleep, REM）所組成的週期交替循環，一般成人整夜約有4~5個循環，每個週期約90分鐘左右（如下圖一），新生兒的每個週期則是約50分鐘，而青少年則接近成人。其中，非快速動眼期又可以細分為1~3期，看到這裡你可能會想說怎麼跟我先前看過得不太一樣？NREM不是分成4期嗎？那是因為1968年依照Rechtschaffen和Kales所建立的分期標準把NREM分成4期。不過，在2007年美國睡眠醫學學會（American Academy of Sleep Medicine, AASM）制定新分期標準的時候，就已經將第3、4期這兩個以慢波（δ波，delta wave）為主的睡眠階段合併囉！
圖一、睡眠階段分期
（取自https://sleephelper.files.wordpress.com/2014/02/hypnogram.jpg）
名詞解釋大補帖
² 非快速動眼期（安靜的睡眠階段，又稱靜態睡眠期）：
在此階段，心跳和呼吸速率都很平穩、血液對肌肉的供應會增加、能量重新被補給、組織的成長和修復也在此睡眠階段發生，對於成長發展相當重要的荷爾蒙也在此階段被釋放。
在此階段，心跳和呼吸速率都很平穩、血液對肌肉的供應會增加、能量重新被補給、組織的成長和修復也在此睡眠階段發生，對於成長發展相當重要的荷爾蒙也在此階段被釋放。
² 快速動眼期（活動的睡眠階段，又稱動態睡眠期）：
在快速動眼期的階段，孩子睡著後的大腦開始活化，並開始有做夢的現象發生。如果你仔細觀察，透過薄薄的眼皮，可以看見眼球正快速轉動著；此外，血壓和流向腦部的血流量會增加、心跳和呼吸速率也變得較不規則，但因為肌張力下降，身體會處於靜止的狀態，此時複雜而需要協調的肢體動作幾乎不可能發生，如果有出現睡夢中不自覺將夢境演出來的情形，就需要留意是否有快速動眼期睡眠行為障礙（REM sleep Behavior Disorder, RBD）的可能性。
在快速動眼期的階段，孩子睡著後的大腦開始活化，並開始有做夢的現象發生。如果你仔細觀察，透過薄薄的眼皮，可以看見眼球正快速轉動著；此外，血壓和流向腦部的血流量會增加、心跳和呼吸速率也變得較不規則，但因為肌張力下降，身體會處於靜止的狀態，此時複雜而需要協調的肢體動作幾乎不可能發生，如果有出現睡夢中不自覺將夢境演出來的情形，就需要留意是否有快速動眼期睡眠行為障礙（REM sleep Behavior Disorder, RBD）的可能性。
²
生理時鐘（體內的晝夜節律，Circadian；Circa = about，dias = day）：
這是人體迎合「日出而作、日落而息」生活型態的一種內在機制，我們腦部控制睡眠的生理時鐘主要位於下視丘（Hypothalamus），透過與松果體的聯繫來控制體內褪黑激素（Melatonin）分泌的時間，以調節我們平時嗜睡與清醒的程度。不光是這樣，同時也影響到體內其他生理活動的節律，包括體溫、內分泌系統、離子代謝、消化系統的活動等。當環境除去光線、時鐘等外在因素的時候，生理時鐘會有愈來愈往後延遲的傾向，因此要晚點睡通常比提早睡容易，但如果上床的時間經常不固定，生理時鐘也容易往後延遲，造成晚上睡不著、早上爬不起來的情形，甚至演變成睡眠相位延遲症候群（Delated Sleep-Phase Syndrome，簡稱DSPS）。
這是人體迎合「日出而作、日落而息」生活型態的一種內在機制，我們腦部控制睡眠的生理時鐘主要位於下視丘（Hypothalamus），透過與松果體的聯繫來控制體內褪黑激素（Melatonin）分泌的時間，以調節我們平時嗜睡與清醒的程度。不光是這樣，同時也影響到體內其他生理活動的節律，包括體溫、內分泌系統、離子代謝、消化系統的活動等。當環境除去光線、時鐘等外在因素的時候，生理時鐘會有愈來愈往後延遲的傾向，因此要晚點睡通常比提早睡容易，但如果上床的時間經常不固定，生理時鐘也容易往後延遲，造成晚上睡不著、早上爬不起來的情形，甚至演變成睡眠相位延遲症候群（Delated Sleep-Phase Syndrome，簡稱DSPS）。
除了上述的概念，依照年齡的不同，以及生理和心理上的變化，孩子的睡眠時數與型態當然也會有著很大的差異。其實早在媽媽肚子裡的胎兒時期，就可以區辨了！在懷孕六或七個月時，即出現REM睡眠，而NREM睡眠則是要等到懷孕的第七或八個月才會出現，不過在這段期間的NREM睡眠尚未發展完全，一般都得等出生後六個月左右才能夠進一步探討先前所提及的分期階段。
剛出生的新生兒是沒有晝夜之分的，而是一再反覆著每隔幾個小時就睡睡醒醒的循環，因此，當孩子的年紀愈小，其睡眠週期的循環交替也就愈頻繁、睡眠總時數愈長。隨著年齡增長，REM佔睡眠總時數的比例逐漸減少，早產兒的睡眠總時數約有80%都屬於REM睡眠，至於足月的新生兒，其REM睡眠期只佔整體睡眠的50%。到了三歲大的時候，比例降至30%左右，而年紀再大一點的孩童、青少年和成人則佔25%。
既然，睡眠的時數與型態如此多樣化，難道你不好奇我們到底要睡多少才夠嗎？在國外，這個問題同樣也很火紅，國際睡眠協會（National Sleep Foundation）甚至召集了包含睡眠、醫學次專科（包含小兒科、胸腔內科、神經科、腸胃科與婦產科等）與人類發展學門等領域之專家組成共識會議，針對目前所累積之睡眠實證研究進行討論，根據不同長度的睡眠量對記憶力、注意力、白天精神、健康狀況等面向之研究結果進行票選，最終作出對不同年齡層應有的睡眠量建議（見下表，本文僅擷取新生兒至青少年階段）。
夜深了，孩子為什麼不睡覺
若要列出育兒困擾排行榜的話，第一名應該就是「孩子不睡覺」了吧？請容我為曾經或目前正在為此所苦的偉大爸媽們致上最高的敬意，但是，請不要氣餒！看完今天的文章，相信這一切都會過去的。（握拳）
據估計，大概有20至30%的孩子在成長過程中會出現睡眠問題，可能的原因百百種，其發生的頻率和年紀有關（如下表二），同時也被認為與疾病（如失眠、日間嗜睡等身體不適的情形）、家庭環境混亂、嬰幼兒時期未建立良好睡眠習慣、父母親要求睡眠之持續時間不合理、白天午睡的長短與時段，以及孩子的先天性氣質（Temperament）有關。研究顯示在嬰幼兒時期有睡眠困擾的寶寶，長大了也還是會常常睡不好，如果睡眠困擾沒有妥善解決，長期持續甚至會演變成情緒控管、往後學習與記憶方面的問題或是其他慢性疾病，包括妨礙親子的親密度與互動、影響孩子的自信、認知發展不佳（記憶力、專注力、空間感與創造力）、學業表現欠佳等不良影響。
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年齡層
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可能的睡眠問題
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嬰兒
時期 |
最常見的是入睡困難和晚上頻繁醒來，但清醒本身並非問題所在，真正讓新手爸媽一個頭兩個大的問題是孩子在清醒後，沒辦法透過自我安撫（self-soothe）的行為再度入睡便會開始哭鬧（night crying）。
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學步兒
時期 |
約有百分之五十以上的學步兒會抗拒上床睡覺。失去控制能力以及不想和親密的主要照顧者分離，是導致學步兒發生睡眠問題的兩大原因。
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學齡前兒童
時期 |
常見的煩惱可能是害怕晚上尿床、作惡夢、生病或死亡，因此想出千百種不同的理由，就是要拖延上床睡覺的時間。
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學齡期兒童
時期 |
最常見的問題是失眠，偶爾也會出現夜驚、說夢話或夢遊的情形。此外，孩子現階段的飲食也有比較多的機會在外攝取到咖啡因，如購買冰的茶飲和可樂類的飲品，不過12歲以下的兒童對咖啡因的代謝力較差，這也可能會影響爾後的睡眠與學習。
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青少年
時期 |
經常因為週間（上課日）與週末假日的睡眠型態明顯不同，在面對社會與學業壓力時，較容易導致入睡困難與日間嗜睡等睡眠相位延遲的情形。
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表二、統整各個年齡層可能會發生的睡眠問題
一般來說，兒童的睡眠需求較高，應該要較少出現入睡困難的情形才對，然而卻可能因為行為或心理的因素而導致入睡困難。在過去，國際睡眠疾患分類第二版（International Classification of Sleep Disorder-II, ICSD-II）曾針對兒童失眠問題的診斷分類，將其稱之為包含有兒童行為失眠（Behavioral Insomnia of Childhood），並進一步區分出兩種亞型：由於入睡與特定刺激或情境產生聯結，而導致缺乏特定情境時難以入睡的入睡聯結型（sleep-onset association type），像是需要額外的幫忙才能入睡（例如：需要被抱著輕輕搖晃、看電視、含著奶瓶或奶嘴等）、缺乏自行入睡能力的嬰幼兒，即稱為此類亞型；以及因為父母對於孩子的睡眠相關習慣的建立，沒有設定適當限制而導致的限制設定型（limit-setting type）。這些問題皆可再透過臨床心理師的行為矯治（behavioral
modification），如削弱（extinction）的方式加以改善，療效也都獲得實徵研究結果的支持。
即使是生理原因所引起的兒童睡眠疾患，也可能會影響孩子的身心發展及行為，像是睡眠呼吸中止症與注意力不足/過動症（Attention-Deficit/Hyperactive Disorder, AD/HD）間的關聯，你知道嗎？有一種累，叫做我身體好累可是我不想睡，過度疲倦的孩子有時反而會顯得過動或注意力不集中，來抵抗睡意。國內長庚醫院黃玉書醫師等人的研究即發現在研究中所評估的88位達到AD/HD 診斷的兒童，高達57％左右的兒童有睡眠相關呼吸問題，而在給予呼吸道的手術治療後，這些孩子的AD/HD症狀有明顯改善，甚至部分症狀相較於服用藥物控制的孩子進步更多。除此之外，其他的睡眠困擾如尿床（enuresis）、夜驚（sleep terror）及夢魘（nightmare）等，也都可以透過臨床心理的專業配合行為醫學的技巧來進行治療。
建立良好的睡眠習慣─淺談睡前儀式（Bedtime Routines）
剛剛在前面提到，孩子還是會有很難哄睡、入睡困難的種種睡眠問題，那應該如何做才能避免呢？答案讓我們繼續看下去：
Jodi A.
Mindell博士在2015年所發表的一篇跨國研究發現良好的睡前儀式（指孩子在晚上關燈睡覺以前需要持續進行的日常活動且內容每天都要固定、一致），可以滿足孩子對於安全感、情感與放鬆的各種需求，有助於0-5歲的孩子提早入睡、縮短起初入睡以及晚上醒來再度入睡所需耗費的時間、延長夜間睡眠的時數，同時，相較於沒有建立睡前儀式的孩子在白天的行為問題亦較少。其他研究也在3-10歲的孩子身上獲得相似的研究結果，此外，在建立睡眠相關習慣的過程中，對於培養良好的親子互動關係也會有幫助。綜合上述所言，為了避免每晚睡前的抗爭，協助孩子安排有效的睡前儀式相當重要，難怪小兒科醫師有九成以上會強烈建議正在為此所苦的爸媽們要趕緊試試看！
那什麼才是有效的睡前儀式呢？有些孩子需要很短的時間就能夠從白天興奮的狀態平靜下來放鬆入睡，這也許跟孩子先天性氣質是屬於比較隨遇而安的性格特質有關，有些孩子則需要更長的時間來適應，因此睡前儀式沒有固定的做法，必須同時考量到孩子的生理發展階段，包含下述幾項特性：活動本質平靜、親密、有助於放鬆、覺得安全，例如閱讀、聽音樂、泡澡、抱著自己喜愛的東西入睡等，或是換上睡衣、刷牙，專心準備睡覺。只要多費點心思，睡前儀式便會成為正面的經驗，讓孩子帶著安穩與愉快的感受入睡，不僅能夠促進親子間的親密感，也可以達到感情分享的目的，這不該是每天的最後一場戰鬥。以下另介紹一些有創意的睡前儀式，這也可以是結束一整天的美好方式：
ü 屬於孩子的故事
幾乎所有的孩子都喜歡當故事的主角。有時候，只要把孩子整天的活動當成故事主題就夠了。傳統的「從前從前」是說故事最好的開頭，接下來，「有一個很棒的小女孩，她的名字叫（套用孩子的名字）……」，你會很驚訝地發現，原來孩子可以很快就知道這個故事說的正是關於他們自己的事情，他們會馬上熱烈地參與、修改故事的發展，甚至會補充你沒有注意到的細節。在這樣的活動裡，孩子自願提供的訊息往往是你直接詢問也不可能獲得的，然而，藉由孩子對於故事情節的增刪、細節的補充，都讓父母更瞭解孩子眼中的世界，這些都將會是你們之間共創的寶貴記憶。
幾乎所有的孩子都喜歡當故事的主角。有時候，只要把孩子整天的活動當成故事主題就夠了。傳統的「從前從前」是說故事最好的開頭，接下來，「有一個很棒的小女孩，她的名字叫（套用孩子的名字）……」，你會很驚訝地發現，原來孩子可以很快就知道這個故事說的正是關於他們自己的事情，他們會馬上熱烈地參與、修改故事的發展，甚至會補充你沒有注意到的細節。在這樣的活動裡，孩子自願提供的訊息往往是你直接詢問也不可能獲得的，然而，藉由孩子對於故事情節的增刪、細節的補充，都讓父母更瞭解孩子眼中的世界，這些都將會是你們之間共創的寶貴記憶。
ü 永遠的最愛
孩子不願意上床睡覺的原因之一，是他害怕睡著以後會與親愛的父母分離。告訴孩子一些他小時候的事情，可以讓孩子感覺到家庭的延續性，就好像他喜歡的故事書一樣，孩子會要求父母一說再說。每一回，隨著熟悉、可預測的故事結局的來臨，會連帶產生安全感；或是陪孩子看家庭合照或剪貼簿，也能以一種很具體的方式，肯定孩子在整個家庭結構裡的重要位置，可以帶來同樣的安全感幫助入睡。
孩子不願意上床睡覺的原因之一，是他害怕睡著以後會與親愛的父母分離。告訴孩子一些他小時候的事情，可以讓孩子感覺到家庭的延續性，就好像他喜歡的故事書一樣，孩子會要求父母一說再說。每一回，隨著熟悉、可預測的故事結局的來臨，會連帶產生安全感；或是陪孩子看家庭合照或剪貼簿，也能以一種很具體的方式，肯定孩子在整個家庭結構裡的重要位置，可以帶來同樣的安全感幫助入睡。
ü 時鐘滴答響
由於孩子對於時間感的掌控並不是那麼理想，對孩子而言，吆喝他們上床根本是大人們不合理的要求。即使父母為了讓孩子有心理準備，不斷地提醒還剩下多少遊戲時間，然而，面對根本不懂十分鐘代表什麼意思的孩子，到最後只會大感挫折。如果能利用定時鬧鐘，讓可以幫助孩子具體掌控睡前的遊戲時間，鈴響就表示時間到了。如此一來，就不用一再地警告孩子、破壞雙方的心情，但父母也要堅守原則、適時忽視孩子的耍賴，一旦孩子學會鬧鐘是件沒辦法商量的規矩之後，就會比較準時回應。這時，爸媽還可以再訂一次鬧鐘，讓孩子自我挑戰，看看是否可以在下次鈴響前一切就緒、上床睡覺。
由於孩子對於時間感的掌控並不是那麼理想，對孩子而言，吆喝他們上床根本是大人們不合理的要求。即使父母為了讓孩子有心理準備，不斷地提醒還剩下多少遊戲時間，然而，面對根本不懂十分鐘代表什麼意思的孩子，到最後只會大感挫折。如果能利用定時鬧鐘，讓可以幫助孩子具體掌控睡前的遊戲時間，鈴響就表示時間到了。如此一來，就不用一再地警告孩子、破壞雙方的心情，但父母也要堅守原則、適時忽視孩子的耍賴，一旦孩子學會鬧鐘是件沒辦法商量的規矩之後，就會比較準時回應。這時，爸媽還可以再訂一次鬧鐘，讓孩子自我挑戰，看看是否可以在下次鈴響前一切就緒、上床睡覺。
結語
人家總說孩子是一暝大一吋，他們每一天都在吸收新的經驗、面對新的挑戰和學習新的技能，隨著身心日漸成長、小小孩也變得愈來愈能幹，可以感覺到別人對自己的要求逐漸提高，對自己也因此有更多的要求。在生命中這個充滿興奮、刺激的時期，孩子會需要一些規則來幫助平衡，而養成規律的生活作息則能夠提供孩子們所需要的安全感及對自我的控制感。因此，在逐步建立或是矯正孩子現有睡眠相關習慣的時候，面對孩子各種楚楚可憐或是頑強抵抗的艱難時刻，各位爸爸、媽媽記得要以溫柔而堅定的態度持續落實原則、不可以心軟喔！別忘了，身心狀態俱佳的父母才能夠提供孩子最好的照顧，我們還是有許多相關領域的專業人員與管道可以做為你育兒時的堅強後盾，共勉之。
睡眠相關資源推薦
參考資料
吳春諭、張麗雪、廖佳華（譯）（民89）。STOP和孩子的睡眠大戰：有效處理孩子的睡眠問題（原作者：Susan E. Gottlieb）。臺北市：臺灣麥克。
何巧琳（民101）。嬰幼兒睡眠問題與治療。北市醫學雜誌，9(2)，192-196。
邱南昌（民80）。兒童睡眠問題。當代醫學，18(5)，21-26。
施嫈瑜（民94）。睡眠與成長。中醫兒科醫學雜誌，7(1)，1-5。
許秀彩、楊金寶、黃芳銘、黃玉書（民100）。台北縣市國小高年級學童生活習慣與睡眠品質之關係探討。幼兒教保研究，7，77-94。
楊建銘（民98）。臨床心理學在睡眠醫學的應用：過去、現在與未來。應用心理研究，41，77-92。
Mindell, J. A., Albert, M. L., Sadeh, A., Kwon, R., & Goh, D. Y. T. (2015).
Bedtime Routines for Young Children: A Dose-Dependent Association with Sleep
Outcomes. Sleep, 38(5), 717-722.
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