您的孩子在家活潑多話、在外卻沉默不語嗎？談選擇性緘默症

您的孩子在家活潑多話、在外卻沉默不語嗎？

——談選擇性緘默症(Selective Mutism)

作者：國立東華大學諮商與臨床所臨床組張庭瑋

一、前言

      『六歲大的莎拉就讀國小一年級。莎拉三歲時因為有咬字不清的問題，曾在語言治療師的建議下接受短期治療，而問題現在已不在。母親描述莎拉在家與家人相處時，像個話匣子，見到社區裡的大人(如雜貨店店員、道路糾察員)也能禮貌地打招呼。

    莎拉的導師說，她在班上頗受同學歡迎，都會受邀加入同學的遊戲。但是，莎拉只跟班上一位以前讀同個幼稚園的同學說話。她只在某種情境下跟那個同學說話(例如，只有她們兩人在操場的時候)。莎拉從來沒跟導師及學校內任何一位成人講過話。』——摘自《幫助選擇性不說話的孩子》

        上述案例道出了「選擇性緘默症」的其中困境。而通常班上老師對此病症瞭解不多，常以為孩子只是太內向、害羞；比起過動型與具攻擊性行為的學生，緘默的孩子即使在人際互動或學習上受影響，也不會出現外顯性問題行為，所以常被認為乖巧，較不被老師所注意以致疏失了早期治療的時機。

        2017年5月，在國中會考上出現了一名選擇性緘默症的考生小皮(化名)，因在陌生環境下無法作答，三度更換考場後才順利完成應試。此事件反映出教育部訂立出的制度不夠完善，其等同為剝奪特殊考生的機會，並進而呼籲教育部做出制度化改變，以因應考生的特殊需求。然而也因這啟事件的報導，及2017年8月底台灣選擇性緘默症協會的正式成立，選擇性緘默症的問題才較廣為人知、逐漸被受重視。

新聞：『選擇性緘默症考生一波三折 家長批：剝奪特殊生機會』

https://udn.com/news/story/7266/2479881

延伸閱讀：小皮的故事

http://mutekid.blogspot.tw/2017/07/blog-post_21.html

二、什麼是選擇性緘默症？

         選擇性緘默症(Selective Mutism)是一種受情境影響的溝通焦慮障礙。在某些情境可以說話(通常是在家中與家人一起)，在其它情境(非僅限於學校)卻不行。選擇性緘默症的個案選擇沉默的情境各有不同，有些只跟家人和朋友才說話，遇到其他人就沉默以對；有些只要身處公眾場合就不說話；最常見的特徵是在家裡可以跟任何人講話，一出家門便保持緘默(方璿雅，2011)。

        選擇性緘默症具有足夠理解與口語表達能力，但在某些社會情境保持沉默；無法說話原因並非不想說話、害羞或頑抗，而是強烈的焦慮與恐懼所致。在不出聲溝通的情形下，個案平時多以手勢、點頭或搖頭、拖或拉等方式來進行溝通。

  

        除了在某些特定情境下的沉默之外，選擇性緘默症的特徵包括焦慮、極端害羞、過度依賴父母、社會隔離或退縮、易怒、害怕尷尬等特質。而雖然選擇性緘默症不被視為語言障礙，但一些個案在早期會有構音困難(方璿雅，2011)。

        緘默的行為對學業、職業、社交人際產生許多限制，且因受限於與人交談的機會，很可能會使語言能力受損而變得較遲緩。若不及早治療，易使情況日趨嚴重。

     《精神疾病診斷與統計手冊》(DSM-5, APA, 2013)指出，選擇性緘默症是相對罕見的障礙症，在兒童疾病盛行率的流行病學研究中，尚未被列入診斷內；在不同診所或學校的點盛行率(point prevalence)約是在0.03% - 1%，會依據不同環境採樣、個案年紀而有所不同。根據 Bergman, Piacentini, & McCracken,(2002)研究，選擇性緘默症的出現率是 0.71%；其它研究報告約在 0.3% - 0.9%之間(王淑娟，2002；黃金源，2002)。在性別比上，有些研究指出女童只比男童多一點，有些則認為沒有差異；另有研究指稱男女生的比率為1：1.6 (黃金源，2002)。台灣選擇性緘默症協會(2017)指出，目前在台灣尚缺乏選擇性緘默症的相關研究統計；但協會推估，國內外情形相去不遠，國內約每五個班級就有一名緘默兒。

三、 沿革與診斷標準

        選擇性緘默症最早是由一位德國醫生Adolf Kussmaul於1877年提出，Kussmaul將這種特定情境下沉默不語的行為稱為Asphasia Voluntals(自願性失語症)，表示患者雖然絕對具有說話的能力，但在某些情境卻不說話。隨後瑞士兒童精神科醫師Moritz Tramer在1934年首先將此症狀命elective mutism，因為當時普遍認為這些孩子是自己選擇不說話的，此名稱更直接反映出罹患的兒童自己「選擇」在某些情境不說話(宋維村，1993)。該病症直到1980年才被納入DSM，而在1994年出版的DSM-IV將此病症更改為「selective mutism」，藉著去除elective這個字詞中「刻意選擇」的意涵來強調這些兒童並非自願性的抗拒說話(Frankel, 2007)，以避免患者被認為是故意選擇不開口說話，而忽略了其內心困境。

       根據美國精神醫學學會於2013年出版的第五版《精神疾病診斷與統計手冊》(DSM-5, APA, 2013)，將選擇性緘默症歸於焦慮障礙症，診斷標準如下：

1.  持續地無法在預期要說話的特定社交場合(例如：學校)中說話，儘管在其他場合是可以說話的。

2.  此困擾會妨礙學業或職業上的成就或其他社交上的溝通。

3.  此困擾的期間持續至少一個月(不限入學的第一個月)。

4.  不能說話的原因無法歸因於對社交場合所須使用的言語缺乏了解或感到不適。

5. 此困擾無法以溝通障礙症(例如：兒童期初發型語暢障礙症〔childhood-onset fluency disorder〕)做更好的解釋，且不僅是只發生在自閉症類群障礙症、思覺失調症、或另一精神病症的病程中。

                 在1994年，由世界衛生組織出版的《疾病和相關健康問題的國際統計分類》(International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10^th revision, ICD-10)則仍延用elective mutism的名稱。兩者可通用，反映的是DSM-5和ICD-10的採用定義。ICD-10中選擇性緘默症(elective mutism)的診斷如下：
  

        選擇性緘默症的主要特徵，是對於說話的情境具有明顯的、取決於情緒的選擇性。孩子在某些情境中可以正常說話，但在其它特定情境則無法說話。此一障礙通常伴隨明顯的人格特質，包括：社交焦慮、退縮、敏感、抗拒。

 排除：廣泛性發展障礙(Pervasive Developmental Disorders)

             思覺失調

                                    語言溝通的特定發展障礙(Specific Developmental Disorders)

                             幼童因分離焦慮而出現的暫時緘默

    
      資料來源：《疾病和相關健康問題的國際統計分類》第十版(ICD-10)。

四、選擇性緘默症的常見迷思與問題

(一)、選擇性緘默症只發生在兒童身上嗎？

        許多人對於選擇性緘默症的刻板印象是只發生於童年時期，長大後會自然好。確實有些選擇性緘默症個案在未接受治療下度過難關，但前提是，孩子身邊的人(家長、老師)必須大幅修正對孩子的期望與要求；其實孩子並非長大後就自然好轉，而是周遭的人付出夠多時間、耐心與努力，敏感且貼心地引領孩子，才使其好轉。

        然而事實上，選擇性緘默症可能延續至成人；在Sutton & Forrester(黃晶晶譯，2017)《為什麼孩子不說話？：選擇性緘默症，一種選擇不了的沉默焦慮》的書中談到，包括十幾歲的青少年、及從二十歲初到近六十歲的成人。作者自身的研究顯示，選擇性緘默症如果延續至成人，嚴重程度通常在二十歲初達到最高峰。然而，也有些人直到五十多歲仍有重大的社交和說話困難，甚至與較年輕時相比並未減輕。至於五十多歲以後的資料則非常稀少。

(二)、選擇性緘默症只發生在學校嗎？

　　Sutton & Forrester(2015)的研究發現，選擇性緘默症其實是會發生在各式各樣的情境中：和陌生人、老師、同儕、醫師、牙醫、叔叔阿姨、祖父母、繼父繼母，甚至少數人對著父母也無法說話。不過，選擇性緘默症兒童不說話的場合大都是在學校，約90%患者在學校表現此症狀(黃金源，2002)。

(三)、大多數、或甚至全部的選擇性緘默孩童都曾被虐待？

        這個問題回答顯然是錯的。先前在成因時曾提及，選擇性緘默症的發生與個人的先天氣質與性格特質有關，而社會大眾對於選擇性緘默症仍普遍認為是疏忽或虐待直接造成的。這個誤解源於緘默在過去(持續到現在)總被形塑為心理創傷的必然結果。因此，有些為孩子盡心盡力的父母，仍得面對社會大眾的偏見與質疑(Sutton & Forrester，2017)。

(四)、很多孩子也都會害羞，這跟「害羞」有何不同？

　　選擇性緘默症的孩子面對某些需要說話的情境會感到焦慮，但是不焦慮時可以表現出很活潑、大方的樣子。

　　許多專家只以程度上差別來判定「害羞」和「社交焦慮」，而選擇性緘默症則被視為是社交焦慮的其中一種形式。但是，雖然選擇性緘默症的孩子在面對新環境時大多表現得很害羞，然而並非所有害羞的孩子都會出現選擇性緘默症的現象。

　　孩子對陌生情境感到害羞視常見的情況，很多孩子比較「慢熟」、需要較長的暖身時間，但一旦進入情況就能與大家打成一片；也有小孩會逐漸放鬆、願意開口說話，雖然感覺上仍是稍微拘謹。但這些孩子害羞拘謹的氣質在大多數環境表現皆一致，家長可能也會形容自己的孩子比較文靜。然而，在先前談到DSM-5的診斷時，選擇性緘默症有一特徵是『在特定社交場合下無法說話』，所以他們在家在外的表現經常是判若兩人；他們的焦慮與害羞表現是僅限於特定需要說話、被期待表現的情境，意即是，什麼情況下會讓選擇性緘默症孩子陷入焦慮而無法溝通，是具有清楚的分界點(害羞孩子的沉默較不分情境)。

             在此區分選擇性緘默症和害羞的主要重點為：逃避策略、持續時間、強烈程度(黃晶晶譯，2013)。

(五)、何時應該開始警覺呢？

　　孩子適應新環境(如，學校)通常只需幾個禮拜，若超過這段期間，就要有初步的警覺。選擇性緘默症孩子對說話的恐懼，大多可回溯至最早接觸家庭以外環境的經歷，但孩子的退縮行為往往是在入學後才漸漸被注意到。然而入學後，即使被正視到，也通常過了超過合理適應接受期的範圍，因而延誤了早期介入的時機。

                很多孩子開始上學都需要一段適應期，他們可能一個月不跟新的大人說話，但之後還是會說話；一個分辨的關鍵點在於，對於社交和溝通的需求，如果孩子進入新環境超過一個月都不開口說話，就必須警覺並持續追蹤。

(六)、為何及早介入那麼重要？

·  盡量縮小對孩子的負面衝擊：若未積極改善，選擇性緘默症易造成長期敏感脆弱、無法融入人群的孤寂情緒，困擾甚至會延續至成年期。

·  防止情況愈來愈糟：有些孩子並非完全緘默，只是在特定情境下極少表達；這些孩子很容易被忽略，在日後也較可能發展出其它焦慮疾患。

·  防止緘默成為固著行為：孩子感受到緘默帶來的好處、說話帶來的焦慮等的持續時間愈久，要打破此一貫性模式便愈難。

·  防止「設法讓孩子開口卻無效」的情形一再重覆：家長或老師企圖讓孩子開口說話，卻缺乏有計劃的處遇方式與團隊合作，易使孩子的緘默行為強化，而更不易改善。

·  防止孩子自我認同不說話的角色：一旦孩子認同自己總是沉默的角色，他便相信自己無法改變。一旦孩子發現緘默可以獲得好處，他便失去改變的動機。

·  降低老師和家長的精力耗竭：選擇性緘默症孩子不僅自己受苦，連帶週遭照顧孩子的人也一併受苦；及早介入可以降低這些痛苦。

 (引自黃晶晶譯，2013)

五、 為什麼我的孩子有選擇性緘默症？(成因)

         選擇性緘默症的成因目前尚未確立，但無法歸咎於單一因素，需要綜合考量。Goodman & Scott(1997)認為，選擇性緘默症可以分成兩個層面來探討，ㄧ是孩子的內在組成因素(constitutional)，二是外在環境(environmental)；然而兩者難以加以區分。例如：焦慮究竟是來自先天遺傳，還是父母焦慮與過度保護的後天環境所影響呢？有研究指出，選擇性緘默症患者之父母雙方或其中之一方，常有諸如焦慮、恐慌發作、社交焦慮、過度害羞膽怯特質、選擇性緘默等症候史，故孩童之焦慮障礙或許有家族遺傳傾向(Gidden et.al,Schum,2002)；而McHolm等人於2005年也認同選擇性緘默症患者具有害羞或焦慮的家族史為其肇因之說法，更說明家族史是來自環境因素或是遺傳，是難以區別的(李旭原，2004)。也就是說，目前最有利的說法是先天遺傳與後天環境交互作用所影響。

　　以神經與心理發展因素來看待選擇性緘默症之成因，Kristensen(2000)認為神經性發展遲緩可能是導致選擇性緘默症之潛在病因，李旭原(2004)認為選擇性緘默症患者之大腦杏仁核(amygdala)結構活化程度較常人高。  

　　Johnson & Wintgens(2001/2013)將發生原因分成三組來討論：先天因素(predisposing)、引發因素(precipitating)、加重因素(perpetuating)。先天因素及引發因素與選擇性緘默症的個人特質相關，如：口語表達能力、人格特質、家族精神病病史等；加重因素則是指旁人對待選擇性緘默症孩子的方式，所引發的反效果，如：創傷經驗與重大人生經驗。

                                                                                                   資料來源：(Carmody,1999；黃晶晶譯，2013)

              綜合上述，可見選擇性緘默症成因有數種分類方式與觀點，無論是哪種類別，其皆指向選擇性緘默症發生的多重可能性；因此，對映出的治療方式與處遇，可想而知也是既複雜且多面向。治療師唯有理解個案置身的情境脈絡，才能找出適合的介入策略。

六、如何改善選擇性緘默症？（介入與治療）

　　從上述可見因為選擇性緘默症的多重成因，所以在治療上講求善用多種面向的介入策略。在治療方面，常見的治療方式有心理動力分析治療(Psychoanalytic approach)、行為治療、認知行為治療、家族治療、說話與語言治療、藥物治療、學校本位多重處理模式(School-based multidisciplinary individualized treatment plan)等(王淑娟，2002；黃金源，2002)。而學校本位個別化多重處理模式是目前共同認定的最佳策略(黃金源，2002)。

        心理動力取向聚焦在消除緘默行為的內在衝突，治療重點不在於沉默行為本身，而將緘默當作是過去經驗與內在衝突的表達(蔡孟倫、陳信昭，2005；方璿雅，2011)。

        行為治療認為沉默行為是因不當學習而來，如：孩子在家中或學校，可能因緘默而獲得許多人關注與關心，而使緘默行為獲得正面增強(positive reinforcement)；或者是當孩子發現保持沉默可以卸除需要說話的壓力，使自己相對上感到舒適的話，緘默行為或得到負面增強(negative reinforcement)。現今許多研究顯示，有效的處理方法不完全屬於行為療法，許多研究者認為刺激漸退法、行為塑造法、對說話的正增強、對緘默行為避免增強等方式都相當重要(黃晶晶譯，2013)。Mowrer提出的「二因子學習理論(two-factors learning theory)」則綜合了古典制約及操作制約的概念來解釋人們的焦慮模式，緘默形成屬古典制約，即孩童對焦慮及成人產生不當連結；而持續地緘默行為則屬操作制約，孩童透過緘默與避開視線來躲避焦慮、不受控制的感覺(辜詩婷、洪榮照，2016)。

         認知行為治療為治療焦慮症的ㄧ種有效方法。倘若選擇性緘默症患者沒有伴隨其它障礙(如：智能障礙)，則應可運用認知行為治療介入(方璿雅，2011)。

        家族治療認為選擇性緘默症的兒童是由於過度的依附及依存行為、害怕及不信任陌生人與外面的世界、婚姻不和諧或家長抑制說話等因素所致，所以家族治療目的為改變家庭動力，而非直接改善選擇性緘默症兒童的問題(羅湘敏，2001；方璿雅，2011)。

        在藥物治療方面，選擇性緘默症被視為是焦慮症的一種，所以可透過服用抗憂鬱劑來舒緩焦慮。

  

        學校本位多重處理模式是以學校情境為主，從減輕焦慮、增加非語言溝通、增加社交互動，進展到增進語言溝通，以便協助選擇性緘默症的兒童及青少年。藉由結合父母、相關治療師(語言治療師、心理治療師)、班級老師、同儕團體的共同合作。選擇處遇策略時，可以合併各種治療法：認知行為治療、藥物治療、說話與語言治療、可統合一起運用。治療目標為減輕兒童與他人說話時的焦慮、鼓勵說話，以及增進兒童與人互動和溝通(黃金源，2002；蔡孟倫、陳信昭，2005)。

                下表為學校本位多重專業治療的目標與介入方法(引自蔡孟倫、陳信昭，2005)。

        除了上述較常見的心理治療如行為治療、認知行為治療、家族治療，語言治療及系統觀的治療方式之外，國內也有一些學者以「遊戲」作為選擇性緘默症介入的媒介，開展治療成效的研究。國際遊戲治療大師 Garry Landreth(2012)曾說：「鳥飛、魚游、兒童遊戲」，意指「遊戲」出自於本能和自發，任何文化中的兒童都會遊戲，基本上兒童透過「遊戲」來學習生活，對兒童的成長及其潛力的發展非常重要。蕭月卿(2002)指出遊戲可以解除心理防衛機制，發展正向概念與自我概念，對於人際溝通能力及不良適應都能改善。王淑娟(2002)也指出目前大多數人認為在選擇性緘默症上的治療應採用遊戲治療。

                 辜詩婷、洪榮照(2016)的研究將桌遊融入社會技巧課程設計，其研究發現選擇性緘默症個案在進行桌遊過程中，可增加與同儕的眼神接觸(非語言溝通)；在同儕與其對話時，個案使用手勢、點頭或搖頭(肢體回應)及肢體表達的情況增加。其研究結果顯示，桌遊融入社會技巧課程設計能增加並維持選擇性緘默症個案的目標行為，且能增進選擇性緘默症個案的溝通能力。

        李依娟、陳儀娉、王慧禎、謝倍珊(2016)的研究，以繪本作為輔導方案來提升選擇性緘默症兒童社會技巧；其研究結果顯示，繪本及輔導方案能結合實際情境，以循序引導選擇性緘默症兒童學習社交技巧、實施繪本輔導方案可讓選擇性緘默症兒童的人際互動呈現正向轉變。

        王翠蘭(2005)曾以遊戲治療介入選擇性緘默症幼童，其研究結果顯示，結構性的遊戲治療活動可以改善選擇性緘默症幼童的行為問題、增進溝通能力、增進人際互動、增強問題解決能力。

        周惠君、王萬清(2007)曾以沙遊治療介入並探討選擇性緘默症兒童的歷程變化。其研究結果發現，個案從在沙箱內探索及呈現內在問題、表達內在需求、解決幼年創傷，到滋養自己與自我力量的成長，及人際互動的能力上皆有正向的轉變。

        蔡宜青(1999)曾以藝術治療介入選擇性緘默症個案，其研究討論表示，藝術治療的介入能使選擇性緘默症個案獲得情感釋放與支持，且外在問題表現有穩定且持續的改善。

七、身為家長與老師的我們可以怎麼做？

        在先前談介入與治療時，曾提及學校本位個別化多重處理模式，家長與和家長一起合作的專業人員可組成一個「管理團隊」，以共同協助孩子。因為孩子的選擇性緘默症比較常見於學校，或許在家中和社區都沒有說話上的困難；而不管孩子的緘默程度如何，在學校說話之於他還是感覺比較不自在，所以有必要召募校方加入協助孩子之處遇計畫的行列。

        組成管理團隊的成員們沒有一定的組成分子，應視孩子生活所需人員、學校工作人員的狀況及其他專業成員的可支援程度。下表列舉並說明一些家長可考慮的合作對象(引自史錫蓉譯，2007)。

    談完如何建立管理團隊，以和家長一起協助選擇性緘默症孩子改善說話障礙後，接著團隊需開始討論及設計處遇計劃。以下整理出關於處遇計劃的基本原則：(引自史錫蓉譯，2007)

                                

(一)、行為是藉由經驗學習而來

        如前述，孩子在某些情境害怕說話，可能是氣質和環境因素共同造成。雖然孩子遺傳的氣質與性格特質可能是造成害怕說話的因素，但實際上卻是在生活經驗中強化了緘默與迴避等行為。行為理論告訴我們，當孩子預期到自己必須說話時，感到焦慮；而保持緘默及迴避視線等行為讓他避開了該情境，使焦慮感暫時得以減輕。同樣地，行為治療反映的是，我們也可以讓孩子透過學習，來獲得說話時不那麼焦慮的經驗。

(二)、循序漸進的方式能幫助孩子減輕焦慮

        克服恐懼的最直接且有效的方式，就是讓個案直接去面對他所害怕的情境。鼓勵家長、校方共同合作，讓孩子逐漸暴露在他們害怕的情境裡，以循序漸進的方式來確定孩子能在每個情境逐漸開口說話。使用此方法的前提是，我們要先仔細找出會引發孩子焦慮的情境並製作出「焦慮階層表」；從孩子能自在說話的情境開始，到鮮少說話，最終是完全不說話的情境，反覆加以練習。每次孩子表現有所進展時，鼓勵孩子，並在場景、活動、對象的設計上做微幅的變更，讓孩子從成功的情境轉移至新的情境。其實，帶領選擇性緘默症個案學習逐步說話的過程就像是在帶孩子學騎腳踏車一樣，第一次騎腳踏車想必是帶著害怕或困頓的心情前進，但隨著有人在旁扶著後座或把手、利用輔助輪，到最後可以不用依賴輔助輪，終於學會騎腳踏車了。倘若第一次帶領孩子騎腳踏車就是從大斜坡上奔馳而下，孩子對騎腳踏車暴露在高度焦慮中，可想而知他日後不會想再嘗試了吧！騎腳踏車的學習歷程可同理說明了選擇性緘默症在學習逐步說話的過程。

下表為焦慮階層表範例，(引自史錫蓉譯，2007)。

(三)、追蹤孩子的進步狀況，可讓家長知道計劃是否有效

        仔細評估孩子的困難，對於建立處遇計劃上十分重要。因此，為了找出能針對孩子的最有效介入策略，首要作為在於，必須徹底瞭解孩子的說話模式，及在各種情境場合下的自在程度。家長需要進一步地思考孩子身處在不同的對象、場所、活動時反應的改變，且留意孩子反應的細節非常重要；比如家長可能會發現，孩子面對不同的對象其反應也有所不同。因此，家長愈瞭解什麼情境能引發孩子的焦慮，就愈能幫助孩子改變；家長可花一些時間進可能詳細地記錄「說話情境評估表」，以紀錄孩子跟周遭人物交談的情況。           

 下表為範例，(引自史錫蓉譯，2007)。

說話情境評估表
孩子的姓名	評定者(圈選一人)：母、父、師、其他				日期
指導語：請根據孩子在各種情境下說話的狀況，勾選出適當的選項。
情境	從不說話	耳語(他人無法聽到)	耳語(他人能聽到)	正常音量(他人無法聽到)		正常音量(他人能聽到聲音)
在家或社區裡
母親單獨在家時
父親單獨在家時
在家面對手足
朋友在家中，現場有父母
在朋友家，對朋友一人
在朋友家，對朋友的父母
在商店對父母
在商店對店員
在學校
在操場對父母
在走廊或其它非教室場所對父母
在教室單獨對父母
在教室有同學在場時對父母
在操場對朋友
在操場對老師
在走廊或其它非教室場所對老師
在教室對老師
面對全班同學

(四)、不斷地練習

        就像學習任何新技能時，不斷練習是成功的不二途徑；練習是克服對 說話恐懼的方法。當孩子在說話階梯往上爬時，家長需盡量提供孩子練習說話的機會；孩子在每步的練習上或暴露的機會愈多，愈容易克服語說話情境連結的恐懼情緒，但這過程對選擇性緘默症個案來說會是非常艱辛的。

        除了練習之外，還需注意保持成效，以及將孩子成功的經驗轉移到新情境的重要性。

(五)、及早展開處遇計畫

        先前有討論到，越早著手孩子的處遇計畫其愈有成效、預後越好(詳細內容可參閱前述『選擇性緘默症的常見迷思與問題』)。

八、推薦書籍與網路資源

1.  《選擇性緘默症資源手冊》Johnson & Wintgens (著)，黃晶晶(譯)

2.  《幫助選擇性不說話的孩子》McHolm & Cunningham & Vanier(著)，史錫蓉(譯)

3.    台灣選擇性緘默症協會：https://www.facebook.com/SelectiveMutismTW/

                                                  http://selectivemutismtw.blogspot.tw/

九、 參考資料

方璿雅(2011)。學校本位多重專業治療在選擇性緘默症兒童上之應用。諮商與輔導，312，34-38。

王淑娟(2002)。兒童選擇性緘默症問題分析與探討－三個實例研究。台中師院學報，16，383-398。

王翠蘭(2004)。遊戲治療對選擇性不語症幼童之介入影響。台北市立大學輔導教學研究所碩士論文，未出版，台北。

台灣精神醫學會(譯)(2015)。American Psychiatric Association(著)：DSM-5精神疾病診斷準則手冊。台北：合記。(原著出版於2014年)

史錫蓉(譯)(2007)，A.E. McHolm, C.E. Cunningham & M.K. Vanier (著)：幫助選擇性不說話的孩子(Helping Your Child with Selective Mutism：Practical Steps to Overcome a Fear of Speaking)。台北：新苗文化。(原著出版於2005年)

李旭原(2004)。畏懼在心口難開－認識選擇性緘默症。手語暨溝通障礙研討會論文集，205-213。

李依娟、陳儀娉、王慧禎、謝倍珊(2016)。繪本輔導方案提升選擇性緘默症兒童社會技巧之行動研究。特殊教育學報，43，1-28。

 周惠君、王萬清(2007)。一位選擇性緘默症兒童在沙遊治療之歷程研究。輔導與諮商學報，29(2)，15-40。

辜詩婷、洪榮照(2016)。桌上遊戲融入社會技巧課程在提升高職選擇性緘默症學生溝通能力之成效研究。障礙者理解半年刊，15(2)，41- 64。

 黃金源(2002)。選擇性緘默症－兒童焦慮障礙。國立台中教育大學特殊教育中心網站，檢索自：http://www.ntctc.edu.tw/spc/ebook/pdf/9103/9.pdf。

黃晶晶(譯)(2013)，Johnson. M與Wintgens. A(著)：選擇性緘默症資源手冊(The selective Mutism Resource Manual)。台北：心理。(原著出版於2001年)

廖梦如(2016)。選擇性緘默症學童治療介入的策略探討。諮商與輔導，369，47- 49。

 蔡宜青(1999)。藝術治療對選擇性緘默症兒童的介入－個案研究。台北市立師範學院視覺藝術研究所碩士論文，未出版，台北市。

衛生福利部中央健康保險署：2010年版_中文版ICD-10-CM/PCS。取自https://www.nhi.gov.tw/Content_List.aspx?n=EBBF30B22FF4E869&topn=D39E2B72B0BDFA15

蕭月卿(2002)。伴隨情緒困擾的學習障礙兒童。台中師範學院國民教育研究所碩士論文，未出版，台中市。

聯合新聞網(民106年5月23日)。選擇性緘默症考生一波三折 家長批：剝奪特殊生機會【新聞群組】。取自https://udn.com/news/story/7266/2479881

關心選擇性緘默者(民106年7月19日)。小皮的故事【部落格影音資料】。取自http://mutekid.blogspot.tw/2017/07/blog-post_21.html

Sutton & Forrester (2017年8月20日)。為什麼孩子不說話？破除「選擇性緘默症」的迷思與三大刻板印象【部落格文字資料】。取自https://www.thenewslens.com/article/75947

SIGHT今日觀點(2017年8月)。《不說話的孩子》什麼是選擇性緘默症？ 10題QA快速了解【部落格文字資料】。取自https://sight.nownews.com/20170906-433/

SIGHT今日觀點(2017年8月)。《不說話的孩子》什麼是選擇性緘默症？ 溺水也無法呼救【部落格文字資料】。取自

https://sight.nownews.com/20170906-430/

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