認識慢飛的天使－介紹認知發展遲緩兒

認識慢飛的天使－介紹認知發展遲緩兒

國立東華大學諮商與臨床心理學系 碩士班臨床組 陳沛緹

一、    何謂發展遲緩兒童

v   定義

        由字面上來看，「發展」意旨器官功能及智能等各方面的變化、進步及成熟；而「遲緩」代表著遲鈍、緩慢。根據我國兒童及少年福利法施行細則第5條規定：發展遲緩 (Developmental delay) 兒童是指未滿六歲的孩子在認知發展、生理發展、語言及溝通發展、心理社會發展或生活自理技能等方面，有疑似異常或可預期有發展異常情形，並經衛生主管機關認可之醫院評估確認，發給證明之兒童。

一般來說，發展遲緩的定義是與同年齡孩子的能力相比，相差25%則被認定有發展遲緩的現象 (行政院衛生署，2001)，也有學者將其定義為與同年齡孩子的平均數相比較，落後兩個以上的標準差 (陳質采，1998)。根據聯合國世界衛生組織 (WHO) 統計，發展遲緩兒童的發生率約為6-8%，在兒童發展過程中其實是頗為常見的狀況，舉例來說，2012年台灣約有23萬名新生兒，其中約1萬4千名兒童就可能會有發展遲緩的問題。

v  成因

發展遲緩的原因非常多，大多數是未知的，目前能夠被了解的原因僅25%左右。在已知的原因中，遺傳和環境的因素影響是最大的，包括：腦神經或肌肉神經病變、生理疾病、基因突變、營養、家庭環境刺激等，因為這些原因導致在生理發展、動作發展、認知發展、語言及溝通發展、心理社會發展或生活自理等方面，有落後或異常的兒童皆可稱為發展遲緩兒童。目前發展遲緩兒童的診斷在功能性的分類包含：認知發展遲緩、語言發展遲緩、動作發展遲緩、社會情緒發展遲緩、非特定性發展遲緩等五類。以下我們主要針對「認知發展遲緩」加以介紹討論。

二、        淺談認知發展遲緩

認知，為一思考的歷程，亦為獲取知識的過程，在兒童發展裡一般指的是智力測驗。兒童在與環境互動時，將接觸到的訊息刺激，接收、註冊並儲存，內化成新的知識，等到需要對環境刺激給予反應時，可以提取先前所儲存的訊息來使用，即為將內心過程轉化為有意義的動作和行為，是一個從無知到有知的歷程。認知能力包括記憶、解決問題、注意力等的能力。每個年齡層皆有其發展里程碑 (milestones)，若兒童的認知能力明顯落後於該年齡層發展，即有可能為認知發展遲緩。表1簡述影響認知發展的可能因素。

影響認知發展可能因素
個體因素	年齡：兒童的智能與年齡有著極其密切的關係，隨著年齡的增長，其認知能力亦逐漸發展成熟。
	遺傳：遺傳的生理因素讓個體自然生長，若有合併其他先天性疾病，如:腦性麻痺、聽障兒童等等，亦可能影響認知發展。
環境因素	家庭背景：社經地位較低或是隔代教養的家庭，所能夠提供的物質環境或教育可能較不足，可能會間接造成兒童認知上的阻礙。
	刺激量多寡：平日兒童活動範圍若侷限，或與外界較少接觸，環境所能提供的刺激量不足，亦可能是影響認知發展因素。

表1

而認知是多元的，我們一個人的認知能力發展範圍相當廣泛：包括語言能力，數學能力，空間概念，身體運動技巧，音樂能力，人際關係，個體內省技巧，以及與自然相處的能力。當孩子的認知發展遲緩時，所呈現出來的表徵將會是相當平均廣泛的認知低下狀況，往往觀察到的是對外界的刺激反應較為緩慢；如對人、事，概念與邏輯的認識、記憶、理解與表達，與同齡兒童相比，不論是質或量上都有顯著遲緩。

程度嚴重者在醫學上則稱為心智發展及智能障礙，其甚至影響到生活自理的功能，必須完全依賴家庭、父母或社會的支持。

v  認知遲緩的警訊

兒童各方面的身心發展皆有其遵循的方向 (Buck et al., 2001)，但每個人都存在著個體的差異性，即使是同一父母出生的手足間也有某有程度的差異性存在，更遑論不同種族、不同文化環境對發展里程碑的影響。然而，雖同中有異，異中有同，兒童的發展仍朝向成熟的模式前進，其中亦可能出現越級的情形，所以對兒童發展遲緩的評估就發展出各種評估標準。目前，在台灣三歲到七歲大的兒童可使用「魏氏幼兒智力測驗」來測量智商，但除了由心理師實施衡鑑外，以下也提供簡易的評估標準，可供家長做為參考，見表2。

①0-12個月(1歲)	A. 與他人少有眼神接觸或不太追視移動中的物件 B. 身處陌生環境無探索或反應 C. 無法理解簡單的因果關係(如:敲擊物品會有聲音)
②12-18個月	A. 不會模仿簡單手勢，如掰掰 B. 爬行遇障礙物，不知道要繞過或移開 C. 對於熟悉照顧者的呼喚無回應
③18-24個月(1歲半-2歲)	A. 不會放置圓形的形狀板 B. 不會簡易實物和圖配對，如:杯子、球 C. 不會指認簡易身體部位，如眼睛、鼻子
④24-36個月	A. 不會覆誦兩位數數字或簡短語句 B. 看圖指認較大的物件有困難 C. 對於照顧者所給予的單一指令不理解
⑤36個月以上(3歲以上)	A. 對於形狀、大小的辨別與配對有困難 B. 無法表達、陳述自己的需求或想法 C. 無法參與想像性遊戲
⑥48-60個月	A. 不知道自己的性別或易混淆 B. 無法參與規則性遊戲 C. 不會進行簡單的邏輯推理
⑦60個月以上(5歲以上)	A. 簡單的敘述性加法有困難 B. 不會區別左跟右 C. 無法參與團體性活動或社交遊戲

表2

三、治療與復健

認知發展遲緩兒童的治療，著重於讓兒童能夠提升其認知功能，包含簡單的指認、配對、數數或排序，到較高階的記憶、邏輯推理、問題解決能力等，其目的是提升兒童落後之能力，讓兒童在參與活動時，能與同儕有相同之表現。

v  治療原則

從出生到六歲是大腦發育速度最快、可塑性最高的時期，對於發展遲緩兒來說，如果經過及早的診斷及早期的療育，可以透過醫療、教育、福利等的介入，讓部分發展遲緩兒童減少未來形成障礙的可能性，或是減輕未來障礙的程度。尤其三歲前接受早期療育的效果，是三歲後的10倍，稱為遲緩兒的黃金療育期。故需家長及家庭的配合、參與，有效利用發展遲緩兒童社會資源，且適度的刺激，對其發展非常重要。一旦幼兒診斷有發展遲緩的情形，應儘早針對其需要給予介入性的早期治療支持孩子的潛力發展，以免錯失治療良機。

v  早期療育是什麼？

根據我國兒童福利法暨施行細則第十二條規定，早期療育主要是透過包括醫療復健、特殊教育、家庭支持、社會福利等不同專業之整合介入，讓發展遲緩兒童減少未來形成障礙的可能性或是減輕未來障礙的程度，甚至可以回復正常之發展水準，增加兒童自尊、就學率及生活品質，除了減輕家長之身、心負擔，未來對特殊教育或醫療之依賴也會減少，進而減輕兒童本身障礙程度、家庭負擔及整體社會之經濟負擔 (Majnemer, 1998)。

雖然大部分的發展遲緩兒童仍與一般幼兒有明顯的差距，但他們仍有趕上正常兒童的潛力與機會，若不及早透過適當的協助與療育介入，則有可能最後會演變成身心障礙者，此乃發展遲緩兒童一個很重要的特質，也是早期介入的主要原因。而早期療育強調的是提供「以家庭為中心」的服務 (Pamela, Elizabeth, & Mc William, 1996)，藉由家庭參與早療相關事宜的決策，家長與專業人員共同在「兒童最佳利益」考量下進行合作，需要特別瞭解兒童對家庭帶來的正面或負面影響及任何介入或支持會影響的不只是個案兒童，還包括其他家庭成員。

v  日常生活中可提供的介入方式

①   我們需理解孩子的能力，進而設定符合孩子能力的活動時間及困難度。此外，藉由提供不同的遊戲經驗，從遊戲中接受不同的刺激，有助於增進其幾何、建構、記憶、邏輯推理及問題解決之能力。

②   孩子學習的環境中，宜減少環境中過多的干擾，如在較為安靜及較少刺激的環境下學習，於平日建立良好習慣、常規，以利活動的進行。

③   在學習時孩子可能較容易感到挫折，家長可以多予以鼓勵，並且針對任務的難易程度給予孩子不同程度的協助，在活動完成後給予讚美或增強物，增加其成功之經驗，提升成就感，有助於誘發學習之動機。

四、團隊合作

對於發展遲緩兒童的療育服務，最重要的就是跨專業性的團隊合作，由不同專業領域的人員共同組成且相互協助。

①     家長：家長通常是最早發現孩子發展有問題的人。在診斷孩子是否有發展遲緩時，專業人員多半要借重家長的觀察和說明來進行診斷參考，未來療育服務的提供時，家長也是主要的執行角色，因為專業人員和孩子相處的時間，遠遠少於父母，因此家長對早期療育服務的認識、了解及協助孩子成長的動機是佔十分重要的角色。

②      醫師：神經系統的發展開始兒童生命的最初時期，特別是動作、認知的發展對而未來影響最深遠。專業的醫師 (如小兒神經、小兒復健、兒童心智科醫師等 )對兒童神經系統的發展相當了解，可對兒童發展做整體評估，在診斷上扮演極重要的角色，此評估結果也將影響未來早期療育服務。

③      臨床心理師：他們了解兒童認知、行為、社會性、情緒等各層面的發展過程，透過標準化的發展測驗或智力測驗，客觀地評估兒童各方面的發展，並依據狀況提供心理治療、行為障礙矯或遊戲治療讓兒童的學習得到改善，創造有利其發展的環境 (黃惠玲，1999)。

④      護理人員：早期確認、篩檢、評估及轉介；護理人員為兒童發展的初步篩檢者及父母心理支持者，應計劃和協調家庭與各專業領域團體的聯繫，以提供兒童健康或發展需要的相關措施給家屬，促進孩童和家屬的健康和發展狀態 (Collin, 1995)。

⑤      治療師：復健治療師可以針對孩子粗動作及精細動作，提供肌力、肌肉平衡協調、關節動作、姿勢穩定、手眼協調、日常生活動作技能，如脫衣物、餵食等的評估，同時也可以根據發展的狀況，設計不同的活動來促進發展，或加強原有的功能表現。另外，語言治療師專精於語言的發展及訓練，可以提供口腔感覺、運動發展 的評估，以及語意了解、語彙運用、聽指令做動作、語言接受、表達能力和社交能力的評估，並可依評估結果給予孩子合宜的教導練習，使孩子的語言發展能得到進步。

⑥      特殊教育老師：其熟悉特殊教育知能，能透過教育診斷安排孩子發展及學習需要的教材，透過彈性、多元的教學策略，協助孩子在各領域上的學習。同時，提供父母親職教養技巧上的建議。

⑦      社會工作師：為早期療育過程中最早介入的專業人員之一。他們了解社會資源，並可進行家庭生態評估、協助家庭了解自己在孩子發展促進上的長短處，協助家長增強處理問題與解決問題的能力。並透過個案管理結合其他專業，協調各項社會資源，提供對發展遲緩兒童及其家庭有助的服務及資訊，使家庭功能獲得支持，兒童的成長發展亦能得到協助。

五、小叮嚀

很多家長擔心「發展遲緩」會成為標籤而不願接受評估、通報及療育，甚至認為等孩子再大一點狀況就會自動改善，選擇不去面對現實。的確，有許多孩子真的就慢慢趕上了，但也有許多孩子在家長猶豫不決的同時，不但沒有享受到政府應該給予的社會福利，還錯過了療育的黃金時期。

因此，為了使發展遲緩兒不在未來人生旅途上被貼上標籤，我們應重視早期介入的重要性，它不但能減輕發展遲緩的程度，更能預防遲緩現象的衍生，讓這些慢飛的天使能因此鍛鍊更堅強的羽翼，有朝一日展翅高飛。

參考文獻

內政部 (1994) 兒童福利法暨施行細則。台北：內政部。

行政院衛生署 (2001) 身心障礙等級，台北：行政院衛生署。

金幼婷、卓妙如 (2003)。發展遲緩之概念分析，身心障礙研究季刊，1(1)，57-64。

梁文貞、鐘育志 (2006) 慢飛的天使--談發展遲緩兒童之評估與療育，高醫醫訊月刊，25(8)。

郭逸玲、卓妙如 (2004)。發展遲緩兒早期療育之概念與模式，身心障礙研究，2(2)。

陳質采 (1998) 發展遲緩兒童的定義與醫療診斷策略，15-20，台北市八十七年度社會工作人員發展遲緩兒童早期療育培訓。

陳嘉玲。(2014)。長庚財團法人林口紀念醫院兒童發展聯合評估暨早期療育中心。取自   

             http://cgmhearlyintervention.weebly.com/34907259453603935338/13

黃慧玲 (1999)。臨床心理師如何幫助發展遲緩兒童，高醫醫訊月刊，18(8)。

程建勝、洪智倫、陳巧萍、陳玲芳、徐弘正、林建亨、林怡儒，( 2012 )。兒童發展評估：一區域教學醫院之報告，澄清醫護管理雜誌，8(4)，26-32。

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Majnemer A. (1998) A benefits of early intervention for children with developmental disabilities. Semina Pediatric Neurology 5, 62-9.

Pamela, J. W., Elizabeth, R. C., & Mc William, P. J. (1996). Practical strategies for family-centered early intervention. San Diego, CA: Singular.