自閉症類群疾患：診斷標準與感覺議題

自閉症類群疾患：診斷標準與感覺議題

東華大學

臨床與諮商心理學系

吳其宇

一、診斷標準：自閉症類群障礙症

自閉症診斷標準發展歷史

第一篇對自閉症患者的系統性、綜合性行為描述的文章，來自兒童精神醫師Leo Kanner (1896-1981)在1934年所發表的Autistic disturbances of affective contact一文，裡面詳細的描述了11個兒童的臨床特徵 (Schopler, Chess, & Eisenberg, 1981)。Kanner發現這群孩子的主要特徵是在生命開始的很早期，就表現出極端的孤獨，對外在事物缺乏反應，也欠缺與人的情感接觸 (Kanner, 1943)。

自閉症在1951年美國精神醫學的診斷系統第一版DSM-I中，列在兒童期精神分裂症，至70年代研究澄清自閉症與精神分裂症是獨立的兩個診斷，導致1980年DSM-III改將其放入廣泛性發展障礙症的類群之下，揭示了自閉症是一種發展障礙而非精神疾病 (宋維村, 2000)。

從廣泛性發展障礙到自閉症類群障礙症

在DSM-IV之中，自閉症仍屬於廣泛性發展障礙症中的ㄧ個次分類，採用這Kanner臨床觀察所綜合出的：人際互動質的障礙、溝通的質的障礙和侷限重複行為及興趣三大特徵，每一特徵列出4個行為準則，詳見DSM-IV。

近年，廣泛性發展障礙症相關的信效度研究發現其次分類的分類方式信效度不佳，尤其亞斯伯格症與自閉症的異同的研究支持兩者之件沒有質的差異，只有和智能、語言能力相關的量的差異。所以部份研究者認為實證資料無法支持自閉症的次分類，而主張以「自閉症類群障礙症(autism spectrum disorder，ASD)」來稱呼這一類從輕到重的疾病 (宋維村, 2013)。

以下列舉一些診斷標準更動的地方、(一)為將原本的社交互動缺損與溝通缺損二者歸為同一大類，剩下兩大類特徵、(二)不再規定症狀須於三歲前出現，而僅註明症狀須於兒童早期出現、(三)首次將「對感官輸入訊息反應過強或過低或是對環境的感官刺激面有不尋常的興趣」列入第二類特徵的細項中。

以下為簡略的DSM-5自閉症類群障礙症之診斷標準，詳細的嚴重程度註記、特殊註記、範例等見DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013)：

A.  在多重情境中持續有社交溝通及社交互動的缺損，於現在或過去曾有下列表徵：

1. 社會－情緒交互性的缺損。包含範圍如：社交互動異常，無法維持雙向的對談，在溝通上較少回應，也較少興趣、情緒、情感的分享，到無法起始社交的互動。
2. 用於社交互動的非語言溝通行為的缺損。包含範圍如：語言及非語言的溝通較差，眼神注視及肢體語言功能的異常，理解及使用非語言溝通能力的缺損，完全缺乏臉部表情及手勢。
3. 發展、維繫及了解關係的缺損。包含範圍如：無法做出符合情境的適當行為，在分享想像性遊戲及交朋友方面有困難，到對人完全缺乏興趣。

B. 侷限、重複的行為、興趣或活動模式，於現在或過去至少有下列兩種表徵：

1. 刻板的或重複的動作、使用物件或言語。
2. 堅持同一性、固著依循常規或語言及非語言行為的儀式化模式。
3. 具有在強度及焦點上顯現到不尋常程度的高度侷限、固著的興趣。
4. 對感官輸入訊息反應過強或過低或是對環境的感官刺激面有不尋常的興趣。

C. 症狀必須在童年早期出現 (但症狀可能不會完全顯現，直到環境或情境中的社交要求超出小朋友的能力)。

D. 症狀引起臨床上社交、職業或其他重要領域方面顯著功能減損。

E. 這些困擾無法以智能不足或整體發展遲緩做更好的解釋。

二、 自閉症孩子的感覺議題

感覺問題的表現方式

DSM-5首次將「對感官輸入訊息反應過強或過低或是對環境的感官刺激面有不尋常的興趣」，歸類在「侷限重複行為及興趣」的項目中。感覺問題有很多的呈現方式，下面嘗試以對感覺過度敏感與對感覺過度不敏感的分類說明ASD感覺障礙呈現的ㄧ些可能模式。

其中一種感覺問題是ASD患者會排斥特定感官刺激，文獻中常以感覺或感官防衛、疾患、失功能、超載等文字描述。排斥的原因很可能是ASD患者的某些感官較為敏感，一般人認為舒服的光線、音量、質感等等對感官敏感的人來說都變成了過度的刺激。常見的感官防衛有觸覺、味覺、視覺、嗅覺等等，以下列出了簡短的特徵描述 (Kern et al., 2006)：

1. 觸覺防衛 (Tactile defensiveness)：可能表現在避免被其他人或物品觸碰，或是因為材質或標籤而對特定衣物感到明顯得不舒服。有些ASD孩子很抗拒洗頭髮或梳頭髮也可能是來自觸覺方面的原因。
2. 口部防衛 (Oral defensiveness)：可能表現在逃避特定的食物，討厭其吃起來的味道或口感都有可能；或者只願意吃極小範圍的食物類別，有時甚至需要使用注射器餵食。刷牙也有可能因感覺敏感被抗拒。
3. 視覺防衛 (Visual defensiveness)：可能表現在排斥燈光，尤其是特別明亮的燈光。
4. 聽覺防衛 (Auditory defensiveness)：或稱聽覺過敏，可能表現在對噪音感到不舒服甚至疼痛；有時候排斥的噪音會有特定的種類，例如真空吸塵器、學校巴士的引擎聲等等。在噪音分貝較高，或者噪音來源過多的場所，例如餐廳，會型成嚴重的不舒感。

另一種感覺問題是有時ASD患者會反過來著迷於特定的感官刺激，稱作感覺尋求 (sensory seeking)，例如視覺上著迷於特定光線，持續的看著特定光源、觸覺上重複的去撫摸特定材質的地毯、聽覺上重複開關某個會出聲響的按鈕等等。會有這樣的行為，可能是因為ASD患者對特定感官不敏感，或著閾值過高，需要透過反覆行為尋求足夠的刺激的緣故 (Kern et al., 2006)。

感覺問題的異質性

感覺障礙這項特徵與ASD患者其他的特徵有一個共通點，就是兩者都具有高度的異質性。如同不同患者的語言、社交、侷限性的組合可能都是獨一無二的，感覺的敏銳度也是變化無常，不僅因人而異，即便在同一個人身上也是如此。

例如一個聽覺非常敏銳、嗅覺卻異常遲鈍的ASD患者，可能會很害怕噪音，卻對刺鼻的味道沒什麼反應。同一個感官也可能依對象有敏感與遲鈍的差異，以聽覺為例，有人可能對特定物品發出的聲音特別敏感，卻對另一些聲音卻彷彿完全沒有聽到一般 (Kern et al., 2006)。

更複雜的是，以同一個人來說，在同一天內，感覺的敏感度也會變化，尤其是當著個人處在疲倦或壓力之下 (Grandin, 2011)。

感覺問題、情緒與行為

ASD孩子的感覺議題是普遍而與其行為有關的。一個比較ASD患者與相同年齡配對之一般發展狀況之控制組孩子感覺處理困難情況的研究，報告有95%的ASD組別與16.8%的控制組組別孩子，表現出有一定程度的感覺處理困難 (Tomchek & Dunn, 2007)。孩子的感覺處理問題，與焦慮程度、適應性行為等等情緒行為反應間有顯著的相關 (Baker, Lane, Angley, & Young, 2008)。

對自閉症啟蒙有巨大貢獻，本身也是高功能自閉症患者的Temple Grandin博士，在他的著作中也強調的感覺議題的重要性。Grandin發現雖然自己曾在多個演講及著作中強調感覺議題的重要性，但多數人似乎仍無法理解。而這些問題並不一定要有自閉症才能體驗，Grandin舉了一些感覺敏感的一般人例子，例如大多數人聽到指甲刮過黑版的聲音都會感到不舒服或耳多刺痛；又或者有的人只要聞到汽油或特定香水的味道就會感到頭痛噁心；也有人難以忍受衣物材質有刺刺的感覺 (Grandin, 2011)。

非自閉症患者也可能會經驗到感覺超載，例如在假日午後到熱鬧的購物商場買東西，有一些人可能會覺得活力十足，但另一些人可能會覺得精疲力盡，後者這些人可能承受不了購物商場環境裡過多的感官刺激：人來人往、推擠、音樂、味道等等。有些孩子甚至大人都難以忍受這樣的環境了，何況一些感官特別敏感的ASD孩子？用這樣的方式思考的話，ASD的孩子因為不舒服而不願意進到賣場或餐廳，或大聲哭鬧、發脾氣的行為就可以理解了 (Grandin, 2011)。

但要怎樣分辨孩子有沒有感覺的問題呢？Grandin建議家長和老師仔細觀察孩子的情況，徵兆處處可見。孩子有沒有用手摀住耳朵隔絕噪音？是不是在一些比叫吵雜的環境裡，孩子就變得脾氣暴躁？他是不是排斥特定食物？會不會在穿上粗糙的衣服時立刻脫掉，或者不斷拉扯衣領，因為上面的標籤摩操到皮膚 (Grandin, 2011)？

傳統的行為療法通常是想辦法去消除ASD孩子的負面行為，而未考慮孩子行為底層的原因 (曾美惠, 林巾凱, & 蕭舜友, 2000)。如果能覺察到孩子較為底層的原因，治療師或家長、老師就能夠以相應的策略去處理孩子的負面行為。例如發現孩子常常到了賣場門口就開始鬧脾氣，說什麼也不願意進去，若家長觀察後發現是孩子因為賣場光線過於明亮、刺眼，一副墨鏡就可以改善情況，讓孩子比較願意進去賣場；若孩子是屬於很害怕噪音與嘈雜環境的類型，可以嘗試挑選人潮少的時間點，或比較安靜的購物場所，這樣子從孩子的底層原因著手處理負向行為，比起強硬的用規範要求孩子，更為有效率、合理、體貼。

提供ASD患者一個理想的環境

            除了透過觀察的方式發現ASD患者是否有感官問題，家人、老師或朋友也可以主動搜尋相關書籍、網站，去了解生活環境中有哪些事物可能會造成ASD患者的不舒服，做一些調整。以下是取自網路的ASD患者可能會需要考慮的環境布置，僅供參考：

沒有高頻聲音	例如陰極射線管顯示器和電視機所發出的低鳴等。
無閃爍燈光	例如三相電流系統、鹵素燈、液晶螢屏、光管、電腦顯示器等。
無強烈氣味	例如去味劑、香水、香薰治療、空氣清新劑、黴菌等。
無滋擾聲音	例如粉筆板書、攪拌研磨器、電鋸發出之噪音等。
無雜音	沒有交通、踏足硬地面之腳步、風扇之類的噪音。
無反光	沒有玻璃、鏡子、強光燈、閃亮的金屬面、大理石地面等。
舒適質感	溫暖、穩定、容易捉抓的物料，建議用柔軟吸音的泥或橡膠材料，不宜用表面冷冰冰的金屬托盤。
避免移動著的物件	窗和鏡皆固定、不會自動關上的門。
避免高度反差的物件	例如棋盤式地板、抽象畫、彩色繽紛的瓷杯、亮的燈光等。
舒適的室溫和濕度	換言之，不冷也不熱
可預測的室內佈局	例如同類物品要有組織地安放，物件加上標籤等等。

三、 總結

DSM-5將以往的廣泛型發展障礙症的次項目，合併在自閉症類群障礙症的ㄧ個光譜式的類別之下，提供了一個更能描述ASD這個高度異質性的發展類疾患，感覺問題也列入了ASD可能會出現的特徵。

Temple Grandin博士的演講、著作，讓我們有機會視著去理解自閉症患者的內在世界，其中感官議題就是常常被忽略的部分。我們要如何在刺眼的光照下學習呢？又如何在耳朵刺痛不以的情況下保持鎮靜？綜合ASD患者感覺議題方面的研究，包括感覺障礙的表現方式、以及隨之帶來的情緒與行為等等議題，希望我們能更了解ASD患者的內心，用一個與傳統行為改變技術不一樣的方式貼近他們。

四、 參考文獻

AmericanPsychiatricAssociation. (2013). The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM 5: bookpointUS.

Baker, A. E., Lane, A., Angley, M. T., & Young, R. L. (2008). The relationship between sensory processing patterns and behavioural responsiveness in autistic disorder: A pilot study. Journal of autism and developmental disorders, 38(5), 867-875.

Grandin, T. (2011). The way I see it: A personal look at autism & asperger's: Future Horizons.

Kanner, L. (1943). Autistic disturbances of affective contact. Nervous child, 2(3), 217-250.

Kern, J. K., Trivedi, M. H., Garver, C. R., Grannemann, B. D., Andrews, A. A., Savla, J. S., . . . Schroeder, J. L. (2006). The pattern of sensory processing abnormalities in autism. Autism, 10(5), 480-494.
Schopler, E., Chess, S., & Eisenberg, L. (1981). Our memorial to Leo Kanner. Journal of autism and developmental disorders, 11(3), 257-269.
Tomchek, S. D., & Dunn, W. (2007). Sensory processing in children with and without autism: a comparative study using the short sensory profile. American Journal of Occupational Therapy, 61(2), 190-200.

宋維村  (2000)。自閉症學生輔導手冊。台南: 國立台南師範學院。

宋維村  (2013)。DSM-5自閉症最新診斷準則及其影響。健康世界(334)，16-22。

理想的自閉環境測驗。from http://iautistic.com/chinese/autism-friendly-room-test.php。

曾美惠、林巾凱、蕭舜友  (2000)。自閉症兒童之感覺處理功能: 先驅研究.。臺灣醫學,， 4(6)， 609-621。