2014年1月15日 星期三

淺談兒童肥胖

淺談兒童肥胖

國立東華大學 臨床與心理諮商學系 臨床組 張耀仁

兒童肥胖的定義

在兒童肥胖的定義上，有許多種不同的量度指標，端視各人所使用的標示
方法而定，大略可分為直接測定與間接測定。直接測定的方法包含了以密度測量儀、雙能量X光吸收法..等，而間接測定則大多是形態學的測量方法，也就是測定腰圍、身體質量指數(body mass index, BMI)、重高指(weight  for  length  index)、三頭肌厚度、體脂指數等身體數值(連，101)。前者所採的測量指數雖較為精確，但因需使用到儀器，對於一般社區民眾而言並不方便，至於後者所利用的方式儘管是較為粗略性的，不過因操作容易且易懂，並不帶任何侵入性，所以受到廣泛的使用，而當中又以BMI值的測量使用法最為受用，也因而被世界衛生組織WHO所採納為重點指標。

根據世界衛生組織WHO的定義，BMI値爲18.50~24.99之間者爲標準體重，25以上者定義爲體重過重(Overweight)，而BMI值超過30以上為肥胖。針對亞太地區族群則建議採用BMI在23~25為過重，25以上為肥胖。

       至於在台灣，行政院衛生署兒童及青少年肥胖的定義，是依據年齡而定，如下表：

年
齡
男生
女生
正常範圍
(BMI介於)
過重
(BMI≧)
肥胖
(BMI≧)
正常範圍
(BMI介於)
過重
(BMI≧)
肥胖
(BMI≧)
2
15.2-17.7
17.7
19.0
14.9-17.3
17.3
18.3
3
14.8-17.7
17.7
19.1
14.5-17.2
17.2
18.5
4
14.4-17.7
17.7
19.3
14.2-17.1
17.1
18.6
5
14.0-17.7
17.7
19.4
13.9-17.1
17.1
18.9
6
13.9-17.9
17.9
19.7
13.6-17.2
17.2
19.1
7
14.7-18.6
18.6
21.2
14.4-18.0
18.0
20.3
8
15.0-19.3
19.3
22.0
14.6-18.8
18.8
21.0
9
15.2-19.7
19.7
22.5
14.9-19.3
19.3
21.6
10
15.4-20.3
20.3
22.9
15.2-20.1
20.1
22.3
11
15.8-21.0
21.0
23.5
15.8-20.9
20.9
23.1
12
16.4-21.5
21.5
24.2
16.4-21.6
21.6
23.9
13
17.0-22.2
22.2
24.8
17.0-22.2
22.2
24.6
14
17.6-22.7
22.7
25.2
17.6-22.7
22.7
25.1
15
18.2-23.1
23.1
25.5
18.0-22.7
22.7
25.3
16
18.6-23.4
23.4
25.6
18.2-22.7
22.7
25.3
17
19.0-23.6
23.6
25.6
18.3-22.7
22.7
25.3
18
19.2-23.7
23.7
25.6
18.3-22.7
22.7
25.3
資料來源：行政院衛生署兒童及青少年肥胖定義（BMI標準）

兒童肥胖的因素-試以環境脈絡做為探討

        兒童肥胖的造成並非單一因素而致，其中包括遺傳、環境、飲食習慣不良、運動不足、生活型態不正常、藥物以及心理或生埋因素等。

在過去，我們常將成人肥胖因素，歸因於個人特質(ex.懶散)以及遺傳因子(ex.家族肥胖體質)，然而將此觀點放於兒童與青少年並不合適。在動態系統觀(Dynamic Systems Perspective)中，可知兒童與青少年的生心理是處於一個尚未穩定的發展階段，在此階段中的變動性、可塑性皆為一生之最。也就是說，依據此觀點來看，兒童的心智、身體、物理和社會世界，是形成一個整合系統，在此系統中，任一因素的變化、挪移，都將牽動整個系統的改變，每一個看似獨立的因子，其實都是鑲嵌在人體機器中的小齒輪，齒輪間環環相扣，只要齒距稍稍改變，都有可能會瓦解掉原來有機體與環境的關係，並再重新進行組合運作，而這樣的再解重構，都將使得兒童適應於環境的能力越發臻熟。

相似的觀點也出現在Vygotsky的社會文化理論(sociocultural theory)中，根據Vygotsky的說法，兒童在發展過程中，會與社會中知識較為豐富的成員進行社會互動(social interaction)，也就是兒童在認知發展過程中並非為一個自我封閉的狀態，而是不斷的與所處社會進行磨觸、調合的進行過程，因此其焦點特別著重於文化中，包含價值、信念、習俗與社會團體技巧的延續。

以上幾段論述中，以系統、理論來說明兒童發展的進程，當中都包含了一個重要的因素，也就是：環境。而於此因素中，包含了許許多多的大小單位，小至個別家庭，再至社區、國家，甚至文化、全球，對於如此廣的範疇，筆者將在下段試以Bronfenbrenner所提出的生態系統理論(ecological systems theory)做為基礎模型，進行簡易的說明。

在Urie Bronfenbrenner所提出的生態系統理論(ecological systems theory)中，認為兒童是處在一個高度複雜的關係系統內發展，所帶來的影響有間接也有直接，但彼此聯結，依各系統的大小分列層級，以下將由小至大解釋。


1.     微系統(microsystem)

為環境中最核心的層級，指的是涵蓋個體的各項成分，如性別、年齡、健康
狀態，是由兒童生活當中最為貼近的活動與互動模式所構成。在性別當中，有研究指述女性青少年較男性青少年容易肥胖(Chu、Pan,2007)，而成因可能為在女性發展過程中，體重與脂肪的大幅成長是為性成熟的條件之一，因此在與男性相比下，肥胖的比率較高。

   年齡的部分，兒童肥胖主要發生在三個重要的時期：胎兒時期、4-6 歲脂肪反彈時期(adiposity rebound) 以及青春期(Dietz, 1994)。新生兒脂肪質量為12-15%，逐漸增加到 1歲左右的脂肪量維持在21-23%， 脂肪量在5-6 歲時下降到最低點，之後會再次的一鼓作氣增加至青春期，因此脂肪反彈在6 歲時正符合脂肪質量第 2階段的快速增加期(Cole, Freeman, & Preece, 1995；Rolland-Cachera, 1990)。早期的脂肪反彈是造成肥胖的危險因子，脂肪反彈時期發生在6 歲以前會容易發展成為肥胖，並且會有持續肥胖的傾向(Whitaker, Pepe, Wright, Seidel, & Dietz, 1998；Williams, 2005)。(摘自中華兒童保健協會-兒童及青少年肥胖處理手冊)

   健康狀態方面，如果兒童患有憂鬱症、癲癇、甲狀腺亢進、氣喘等疾患時，長期服用治療藥物如：抗憂鬱劑、抗癲癇劑、類固醇等等，都有可能會因副作用而造成藥物性肥胖。也有可能為病理性肥胖，如庫欣氏症候群(Cushing's syndrome)等疾病，所導致的病理症狀。

2.     中系統(mesosystem)

為模式中的第二層級，是圍繞在各個微系統間的生態單位，囊括了像是家庭、
學校、鄰近社區…等等，其中最具直接影響的場域便是家庭跟學校兩者。
   提到家庭又包含了家庭互動、家庭社經地位、家庭飲食習慣。從家庭互動中可知其生活習慣，而據行政院衛生署2001-2002年台灣地區國民營養健康狀況調查結果顯示：平日國小一至三年級學童除上課時間外，從事靜態活動(如看電視、玩電玩及閱讀書報等)的時間，一天超過3小時以上者有54.1%，超過6個小時以上者為6.6%；四至六年級學童則增加至63.7%及12.1%。到了假日，靜態活動時間加長，每天3小時及6小時以上者，低年級增為80.3%及30.8%，高年級增為87.1%及42.3%，這樣的數據顯示出我國國小學童年紀越大靜態活動越長，在假日靜態活動時間甚至延長，相對的，也透露出了家庭中的動態性活動減少，而導致活動量不足，攝取的熱量消耗性減低。

   家庭飲食習慣則牽涉到了父母對於食材的選用材及烹煮的方式，如果是以高油高脂肪，如炸、煎等烹調方法，對於熱量的吸收較大。另據2010年的調查顯示我國約有54.47%的雙薪家庭，也就是說父母均需工作，使得父母下班回家後因疲憊，而選擇外食的方式。此況可於2004-2008年行政院衛生署國民營養健康狀況變遷調查報告書中發現，國人一般的飲食習慣中，近幾年來「外食人口」比率增加。調查顯示國人每天中約有1.2的用餐次數是屬於在外進食的；更進一步來看，一天之中，至少有一餐（含）以上為外食的人口比例，約佔55.9％；至少有兩餐（含）以上者為27.5％。若將年齡以分層來作分析，31-44歲的壯年者（1.4餐數/天）、45-64歲成年者（0.9餐數/天）。同時，資料顯示在19-30歲人口族群中，有高達近七成（72.5％）的民眾每天至少有一餐以上是外食者；至少有兩餐（含）以上者則將近四成（40.6％）。加上行政院主計處統計1998年至2008年間國人在家用餐比率佔家庭消費支出由18.1% (每年117,247元)下降至15.6%(每年109,903元)，在外用餐比率佔家庭消費支出卻由7.3% (每年47,442元)增加至8.7% (每年61,583元)。多方的呈現出現今家庭的外食習慣，而在外用餐的飲食條件是處於無法自己控制的狀態下，多數的餐廳為求方便，都選擇使用高溫高油高脂等能夠快速烹調的方式，進而增加了兒童的熱量攝取。

   在多數的研究中皆指出低收入、低社經地位、及少數族群家庭中，兒童肥胖的比率特別高(Anand et al.,2001 ; Kim et al.,2002)，這樣現象背後的原因，包括了欠缺有關健康飲食的知識、購買高脂肪、高熱量等低價食物的傾向，以及因為家庭的壓力而導致過度飲食的狀況，都會使得兒童所取得的熱量過度增加。

   至於在學校的層面，則牽涉到學校課程安排及提供的飲食。學校課程安排上，據教育部2005-2010年度學生運動參與情形調查報告，指出各級學校學生大多數在課餘時間尚未養成每週至少三天的規律運動習慣，顯示出活動量的不足。而在供餐方面，如學校未能與營養師配合，依照兒童發展所需的營養配餐，則可能導致營養的失衡，熱量攝取過多或過少的狀況。
       
3.     外系統(exosystem)

此一層級中所指稱的社會情境，並未直接包含兒童在內，可能是透過中系統
(mesosystem)向外發展的場域或組織，但這仍會影響到兒童在中系統(mesosystem)以及微系統(microsystem)中的經驗。其中包括了父母的工作場域、社區提供的健康與福利服務、父母親的延伸家庭。父母工作場域的影響，包括彈性的工作時間、給薪的增減，都會影響到家庭的運作，如父母在家的時間長短，可能會影響到中系統中家庭活動以及是否外食的考量，而給薪的穩定則有助於家庭維持經濟，提供質量較好的食品。至於父母的延伸家庭，如大家庭同住，每個家庭會相互影響彼此的飲食習慣，最為明顯的是父母在其原生家庭所受到的飲食習慣培養，將會直接影響到其在培育小孩時的經驗。

4.     大系統(macrosystem)

此一層級的系統是在整體模式的最外圈，也是影響規模最大且最深的層級，
由文化價值、法律、習俗所組成。在文化價值中，自工業時代以來，科技日新月異，許許多多的產品應運而生，並且講求快速、大量，於日常生活中用的、穿的，甚至是吃的都受到了本質性的影響。我國也不免於俗的受到了西方文明的影響，從1996∼2010年台灣連鎖店年鑑顯示，四大西方速食連鎖店在台灣的展店數在14年間由260間增加到682間，增加幅度高達162%(簡，2013)。而速食文化的流行可能和兒童肥胖的增加相關(Ebbeling,Pawlak, & Ludwig, 2002)，速食常是低纖維、高油脂和高醣，而且份量大，這些特性都是造成孩童肥胖的相關原因。透過媒體的渲染，以提供玩具的廣告及行銷手法，可能造成兒童對速食產生更大的興趣，這些因素都會造成孩童飲食的不良習慣及熱量的過度攝取，進而促進肥胖的發生(French, Story, Neumark-Sztainer, Fulkerson, & Hannan, 2001)。(摘自摘自中華兒童保健協會-兒童及青少年肥胖處理手冊)

        至於在我國風俗文化中，各式各樣的節慶都與飲食行為有關，例如中秋節-月餅、端午節-粽子、元宵節-湯圓，更至在農曆年節的幾天中，以大魚大肉來凸顯該年的收穫，並期許來年的豐收，這樣的飲食習性也都有可能會造成肥胖。

小結

        在此文中，學生只針對兒童肥胖的定義及成因，以Bronfenbrenne的生態系統理論(ecological systems theory)的模式做一個簡單的探討，以這樣討論的方式，是希望能夠了解更多除了個體外的社會環境脈絡為何，而之所以沒有加入後續治療與因應的策略，是因為學生認為，在將肥胖當成是一個症狀，來問題化或疾病化之前，必須先了解其本質意涵為何。

記得好幾年前，曾經流行一時，蔚為風潮的瘦身廣告語：「Trust me,you can make it! 」，透過電視媒體傳遍了大街小巷，開啟了減肥風潮，並延燒至今。曾幾何時，被稱為具福氣、顯貴的富家之相，成了需要被改善的”問題”，甚至”症狀”，瘦與胖、纖與肥，開始被拱舞，塑造成兩極端對立的身體意象，不斷的顯現環繞在我們生活周圍。當我們說肥胖有可能造成自尊低落，進而導致兒童憂鬱時，對於兒童自身，那到底是怎麼樣的一個經驗? 當個人與社會對於身體意象的概念相違時，個體所感受到的落差又是什麼? 他們是如何在過活，是如何在經驗這個世界，肥胖對於他們而言，僅僅就是能量上的增減失和嗎?還是具有更深的意涵在?

雖然有過幾端的發想，但目前的我仍無從得知，而希望透過現象學的觀點來設想這樣的一個經驗，會是學生下一步的計畫，期許後續的探討能夠為此議題進行補述。









參考文獻
行政院衛生署國民健康局(2008)。民國93-97年度國民營養健康狀況變遷調查
王元玲 (2006)。兒童肥胖與自尊關係及減重成效相關因素之探討。碩博士論文。
連心瑜、高碧霞、羅美芳 (民101)。生態系統理論於兒童肥胖防治之應用。長庚護理，23(3)。
簡義紋、吳岱穎、林光洋、吳逸帆、郭冠良、季瑋珠(民102)。肥胖的環境與生活型態因素。台灣衛誌，32(2)，101-115。
李美芳、黃立欣（譯）（民97）。發展心理學：兒童發展（原作者：Laura E.Berk）。台北市。台灣培生教育出版股份有限公司。

兒童肥胖-陳百薰教授  2014.01.10取自

    (http://www.kmuh.org.tw/www/kmcj/data/9602/13.htm)
中華民國兒童保健協會-兒童及青少年肥胖處理手冊 2014.01.10 取自
(http://www.child-health.org.tw/UserFiles/file/5.%E5%8D%B1%E9%9A%AA%E5%9B%A0%E5%AD%90(%E6%89%8B%E5%86%8A%E7%89%88)101029.pdf)
肥胖核心課程系列：小兒肥胖症-祝年豐  2010.10.30取自                  
    (http://www.obesity.org.tw/DB/FatBook/file/1-16.pdf)


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