自閉症孩童的職能治療

自閉症孩童的職能治療

國立東華大學諮商與臨床心理學系臨床組碩士班莊朝為

前言

    為那些關切孩童發展的家屬，本文將介紹幼兒自閉症初期徵兆，以利家長盡早辨認出孩童發展問題，並提供職能治療療育自閉症孩童的方法。自閉症在精神疾病及診斷手冊第五版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，fifth edition；以下簡稱DSM-5）被歸類在神經發展障礙症(Neurodevelopmental Disorders)類別，所謂自閉症類群障礙症（Autism Spectrum Disorder），其主要特徵為（1）在多重情境持續有社交溝通及社交互動的缺損；（2）侷限、重複的行為、興趣或活動模式；（3）症狀必須要在早期階段出現；（4）症狀引起臨床上社交、職業或其他重要領域方面顯著功能缺損；（5）這些困擾無法以智能不足或整體發展遲緩做更好的解釋。另一方面，世界衛生組織（WHO）的國際疾病分類與診斷系統第十版（以下簡稱ICD-10）對自閉症定義為在三歲以前至少表現出一項於下列領域方面的遲緩﹕（1）在社會溝通應用上的語言理解和表達方面（2）選擇性的社會依附交互性的社會互動發展方面（3）功能或象徵性遊戲方面。自閉症是一種神經發展上的障礙，隨著年齡無法抵達一般孩童的發展水準，顯著特徵為社會性溝通的侷限及其所需的相關能力，如感官知覺、動作協調、模仿能力與語言理解發展的不足等。當孩子0到6歲前出現上述領域發展異常，父母親應及早送孩子到小兒醫學科做進一步評估，把握發展黃金期。協助自閉症孩童發展感覺系統一直是職能治療工作領域的重點；本文將介紹職能治療如何看待自閉症孩童障礙以及如何協助自閉孩童發展，提供自閉孩童家屬參考。

自閉症的早期徵兆

    嬰兒出生時大腦內神經元有很大可塑性，越早發現孩童發展上的問題促進優或弱勢能力，其大腦發展則越趨完整可能，以利將來社會成就表現。根據Jean Piaget認知發展理論，幼兒0到2歲發展階段稱之為感覺動作期（Sensory-Motor Period），此階段幼兒的發展由基礎的感覺動作得到感覺經驗，再由感覺經驗塑造認知發展，包括利用視覺、聽覺、嗅覺、味覺、觸覺，特別是前庭覺與本體覺（吳端文，2012）。其中0到2個月的嬰幼兒其主要特徵為以本能反應，如吸吮、抓握及凝視與外在環境互動；2到5個月嬰幼兒開始如吸吮手指的身體協調性動作，此時現實僅存於嬰幼兒主觀世界，看不見的東西就是不存在；5到9月嬰幼兒進入有意圖性活動，探索外在環境並預期行為結果；9到12個月的嬰幼兒則模糊的瞭解到物體是獨立於他（她）主觀世界，開始會玩遊戲及出現模仿行為；1到18個月的嬰幼兒嘗試尋求體驗並出現新的行為；18個月到2歲的嬰幼兒開始運用符號命名事物和物體，並顯現出理性的徵兆（Sadock, B. J., Sadock, V. A., & Ruiz, P, 2015, chap. 2）。Piaget的認知發展理論描述孩童由動作形成感官經驗，豐富的感官經驗為日後認知發展的重要基礎。在職能治療觀點下，幼兒協調各種感官知覺形塑動作的能力稱之為感覺統合（Sensory integration），感覺統合失調是主要觀察幼兒發展遲緩的依據。

    一個縱向研究發現，出生2到6個月時較少眼神接觸的嬰兒，後續被診斷出自閉症，反之該現象未發生在未被診斷出自閉症的孩童（Jones & Klin, 2013）。父母親或主要照顧者須留意嬰兒對人臉興趣程度，如果表現興趣缺缺或眼神較為遲滯時須謹慎。克蘭西氏量表（Clancy Behavior Scale）（見附錄A），可以篩選出84%的2到5歲自閉幼兒；另一方面，吳端文（2012）整理出幼兒從0到6歲階段感覺統合障礙所表現問題；其中嬰兒期（0-1歲）可能非常不好帶，常出現愛哭、不安、難安撫情形；不好睡，晚上睡1或2小時就醒一次或是入睡困難，要搖、哄很久才能入睡，一點聲音就容易驚醒；肌肉鬆軟，軟趴趴的，比別的嬰兒挺直頭部的能力發展得慢；喝奶需要很久才餵完，奶量少，換固體食物很困難；不喜歡被抱，抱他時會扭動不安以及洗臉、洗頭、刷牙、剪指甲及換尿布等日常生活自理常有哭鬧、排斥、抗拒等行為反應。如上述情況持續，幼兒1到3歲進一步呈現出注意力不易持久；動作表現笨拙；口齒不清；一點小碰撞就十分生氣；非常害怕盪鞦韆、溜滑梯、走斜坡或爬樓梯；因食物的質地而挑食和語言發展遲緩。接著3到6歲孩童會出現粗大動作技巧不協調；精細動作發展有問題（著色、剪貼、寫字有困難）；過動和衝動；常跌倒；社會技巧差，和同儕相處不易；易哭、情緒不穩定、挫折忍受力低；有持續的睡眠問題及缺乏專注力。職能治療針對感覺統合問題發展一套感覺餐（sensory diets），針對上述情形以遊戲方式促進幼兒神經發展障礙兒童感官知覺及動作協調能力。

職能治療與感覺統合的應用—自閉症

    辨識出孩子有自閉徵兆後，可以帶小朋友自小兒醫學科做進一步鑑別診斷，由醫師判斷並提供建議。家長也可以搜尋各縣市政府社會局網站刊登所在地早療服務中心，洽詢並登記服務。以台北市文山區萬芳發展中心為例，機構內主要有社工、治療師及特教老師的工作團隊，共同針對不同發展時期領有身心障礙手冊幼兒進行療育工作，包括手部精細動作訓練及感官知覺的粗大動作課程等，其核心都是職能治療的概念。

    職能治療是關心人們扮演其角色的功能及執行活動之能力的一門健康服務專業。此專業的重心放在促進、恢復與維持具有各種能力及能力缺失之人們的生產力；舉例來說，平衡與姿勢發展、肌肉張力與肌力、身體覺察、精細動作能力（捏和握、操作技巧、運筆和剪刀使用、寫字）、粗大動作能力（跑、跳、爬）、動作計畫（計畫、起始、執行動作行為的能力）、視知覺（形狀辨識、視覺記憶）、視覺動作統合（複製圖形、積木仿疊）、感覺統合（對感覺刺激的反應、區辨感覺輸入）、行為（警醒度、注意力、問題解決技巧）（Yark、Aquilla、Sutton，2010／陳勝威、陳芝萍譯，2010)。而執行此項工作的執行者稱之為職能治療師（occupational therapist，以下簡稱OT）。

    職能治療所應用的範圍相當廣泛，一般來說一般醫院的精神醫學、急性精神醫學、社區精神醫學、兒童精神醫學以及老人精神醫學等都是職能治療的場域。以美國的急性精神醫學為例，職能治療師會遭遇到各式各樣疾病，如腦血管猝變（Cerebral vascular accident, CVAs）或中風、骨折和關節置換、燒燙傷，以及心臟科的病人；然而專為小兒的職能治療則面對發展性問題，例如﹕脊柱裂（spina bifida）、腦性麻痺（cerebral palsy, CP）、智能不足，以及自閉症等（Marcil，2007／李杭茜譯，2010）。

    自閉症為何會受到職能治療領域工作專業人員所關注﹖三個主要理由是感覺統合理論及實務的演變、對自閉症神經生物學的研究以及自閉症成人患者親筆撰寫的第一手資料，描述對於感覺處理上的困難（Yark等，2010／陳勝威等譯，2010）。另一方面，A. Jean Ayres於1972及1979年出版感覺統合相關書籍，對於職能治療實務產生很大影響，導致於後續對兒童廣泛性發展疾患的應用。

    幼兒感覺統合有三個階段的進程。根據吳端文（2012）的整理，第一個階段包括前庭覺與本體覺相互發展以及觸覺的發展，其中前庭覺與本體覺的協調有肌肉張力發展、平衡功能發展、姿勢調整能力、重心安全感和眼球動作發展；而觸覺發展則包括吸吮、吃的舒適感、被碰觸的舒適感以及親子依附關係發展。第二統合階段則延續第一階段的發展，為進階動作能力展現，其中涉及身體知覺度發展、身體兩側協調能力、動作計劃能力、注意力維持的時間長度、活動量的調整能力、情緒穩定的調整能力。此階段發展重點在於大肌肉動作靈巧度及喜歡探索動作能力、挑戰身體極限，與此同時也發展專注能力、調整控制自己活動量的能力和穩定情緒的能力。第三階段則有說話和語言能力、手眼協調能力、視知覺能力、有目的地從事合宜的事。上述階段綜合發展出的核心能力為孩子的專注力、有條理的能力、自我控制的能力、自信心、自尊心、讀寫算的能力、抽象概念及推理能力以及大腦左右分化，各司其職的左右手合作能力。然而，自閉症孩童的早期階段就出現神經發展上障礙，使得一個完整的感官經驗發展相對匱乏；因此詳細描述自閉症孩童於感覺統合上的問題，有助於家屬及服務團隊設計適合孩童的發展策略。

自閉症的感覺統合問題

    感覺統合（Sensory integration）意指人們整合及運用各種感官知覺，如視覺、觸覺、聽覺、嗅覺及平衡覺的一種感官綜合的能力。以棒球為例，一個站在打擊區的打擊者目光注視著投手舉手投足，投手抬腿和張臂的動作瞬間引起打擊者前腳及縮腰的準備揮擊反應動作，從球從投手做出投擲動作到本壘板不到3秒鐘時間，打擊者身體依投手姿勢及球路做出揮棒動作；抬腿、旋轉肩膀及腰到手臂揮擺球棒擊中球心。對球員來說，這些複雜動作歷程牽涉到各種感官知覺的組合，主要是視知覺和全身肌肉的動作協調，是感覺統合極致的展現。這樣的感覺統合處理歷程可拆解為感覺登錄、定向、解釋、組織反應以及執行反應（Williamson、Anzalone，1996）。

    自閉症幼兒感覺統合歷程的問題，在於感覺接受器官阻擋或放大外界訊息。 Greenspan與Weider（1998）利用縱貫研究調查發現，那些被診斷為自閉症孩童中，有94%報告出感覺處理模式異常，其中反應不足有39%、反應過度有19%、混和則有36%。反應不足可能表現在忽視突然或巨大的聲音；沒有察覺疼痛的衝撞、擦傷、割傷等等；沒有眨眼反應；對環境、人或事卻乏注意；過度旋轉沒有暈眩感；反應延遲等。而反應過度的幼兒一般則呈現為對某些聲音感到苦惱；對光線敏感；對某些材質感到不舒服；厭惡某些聲音或味道；對高度與移動有非理性的恐懼；頻繁的眨眼反應等。其中各種感官不適包括觸覺、聽覺、前庭覺、聽覺、嗅覺、味覺和本體覺。各種感覺系統異常篩選表（見附錄B-G），協助父母親辨別自閉症孩子感覺統合的問題。

    根據感覺統合理論，自閉症患者感覺統合異常是在感覺登錄、定向、組織方應及執行反應任一階段發生問題，其中感官系統對刺激過度反應或反應不足，產生所謂感覺防禦（Sensory defensiveness）現象。自閉症孩童無法統整或同時運用多種感覺刺激，如觸覺的、聽覺的、前庭覺、本體覺、味覺、嗅覺及視覺等；如此一來幼兒可能對大人叫他（她）沒有反應，或延遲反應，最後導致無法正確解讀、區遍及整合訊息（吳端文，2012）。在這情況下幼兒所發展出多種層面感覺防禦，如觸覺防禦、聽覺防禦、重力不安全感以及尋求特定感覺刺激等，其中又以觸覺、聽覺防禦比率最高。以觸覺防禦為例，孩子會避開他人碰觸；或對某些材質的衣物感到難受與過敏。另一方面，孩子有聽覺防禦則對大聲、為預期或特定聲音過度敏感；害怕某些器具如真空吸塵器或吹風機。相反的，對刺激反應不足的自閉症孩子，經常藉由反覆身體刺激行為以放鬆心情。對特定感覺刺激的滿足對幼兒的神經發展是有益處的，但自閉症孩童有限的身體活動能力，如模仿動作及遊戲的種類太少，所以經常只用固定重複動作來滿足其神經需求（吳端文，2012）。

    有許多常見自閉症孩童感覺調節神經功能失調所引起的行為徵狀，包括為滿足前庭覺需求，孩童喜歡跳圈、跑跳及斜眼看人；孩子為滿足本體覺需求，時常墊腳尖走路；孩子透過觸壓、跌撞、揉身體部位及摳東西以滿足觸覺需求；行為僵化，缺乏彈性、變化和固著性行為；轉化情境有困難；類化能力差且無法舉一反三；以及尋求固定重複動作（吳端文，2012）。將兒童的自我刺激行為看成是安撫其神經系統的需求，並從中辨認出相關感官層面的匱乏，有助於家屬與服務人員為孩子量身打造遊戲。

    缺乏社交能力是自閉症孩童主要特徵之一。根據Rogers, S. J., Bennetto, L., MoEvoy, R., & Pennington, B. F.（1996）研究指出，影響孩童社會互動能力的感覺器官是口腔動作運用以及模仿他人面部表情的能力。Arbib, M. A.（2007）則提出鏡像神經元理論（Mirror neuron theory），認為兒童模仿能力以及解讀他（她）人肢體語言能力的弱勢，是由於鏡像神經元的缺損，導致兒童理解他（她）人的意圖及情緒等社會互動出現問題。臨床上也經常可觀察到自閉孩童缺乏活動主動參與力，比如孩子對指派的家事較為被動。吳端文（2012）指出，這種缺乏主動性或對新動作學習的困難是由於孩童運用肢體有障礙，所謂動作計畫不良；在幼兒身上可以觀察到的是不會玩遊戲、學習新玩法有困難以及傾向固定玩法及走固定路線等；動作笨拙及模仿能力發展不佳，如動作或面部表情的模仿；同儕互動參與度低及口腔動作發展缺失引起語言障礙。

    職能治療針對自閉症孩童各種感覺統合需求提供感覺餐（sensory diets）。感覺餐是一種有計畫並且系統性的方案，目的在提供符合孩子特殊的感覺需求，或預防感覺和情緒負擔（Marcil，2007／李杭茜譯，2010）。附錄H-J列出各種知覺的感覺餐活動讓家長參考。然而，除了透過行為觀察辨認出孩童問題，利用儀器檢查大腦特定區域異常也值得參考，如電子造影技術（Electroencephalography，以下簡稱EEG）。一位印度裔神經科學家Aditi Shankardass提倡透過EEG檢測兒童腦部腦波變化，其可靠度優於僅依賴行為觀察的診斷。筆者認為感覺餐的應用如配合EEG檢測，如此一來對於協助孩童發展弱勢感官知覺能力則更有依據。

職能治療應用於自閉症

    了解自閉症幼兒感覺統合的問題後，就可以設計各種促進感覺統合發展的遊戲。根據吳端文（2012）的整理，自閉症孩童感覺統合治療策略包括（1）促進面部或口腔模仿動作能力；（2）促進眼神接觸；（3）促進大腦神經系統的安定、清醒、有條理；（4）促進感覺註冊功能及感覺調節功能；（5）促進感覺調節障礙的治療策略；（6）促進身體知覺，學會運用肢體；（7）建立友伴關係，促進非語言溝通；（8）促進社會互動和遊戲中的主動性。

    第一，對於促進面部或口腔模仿動作和眼神接觸能力，本體覺和觸覺遊戲（見表3）可改善幼兒情緒調節功能以及讓孩子感到放鬆，因為在情緒平穩情況下，幼兒才會注意外界人事物，進一步再藉著表情圖畫引導孩童情緒模仿。第二，對於感覺調節障礙則可利用徒手按摩或壓三明治的方法，以及出力運動的本體覺活動，促進孩子對身體覺知的能力。進一步地，將體感覺與身體操作結合在一起，並了解兩者的關係（身體動作概念），則可以透過盪鞦韆拿放在高處的玩具，再逐步增加遊戲複雜度，例如將大熊玩具放在紙箱內，向兒童說明任務是餵大熊吃飯，然後讓孩童在盪鞦韆過程中對準大熊餵食三明治。然而，在此階段肢體不協調孩童可能出現操作困難，此時可鼓勵孩童動作模仿、設計觸覺辨認活動、使用身體的多樣化遊戲及彎曲身體的活動遊戲。另外口腔動作的促進則可以透過按摩口腔及臉部、吹或吸的玩具及遊戲、模仿面部表情以及咀嚼，以及讓孩子啃、咬食物。第三，對於促進幼兒人際溝通及互動能力，首先要協助幼兒建立關係。找出幼兒喜歡的感覺遊戲後，讓幼兒在放鬆、有趣及快樂的團體情境中被鼓勵，引導出共同注意力。接著可以促進幼兒的非語言溝通，有以下方式﹕面對面，讓孩子看到你的臉，並盡量讓（妳）的表情誇張豐富；來來回回地相互模仿，可利用肢體語言的對話，例如兩人相距較遠時，以招手及比ok的手勢表示「請你過來，好嗎？」；多一點肢體語言以增加肢體對話的長度，可多利用幼兒喜歡的感覺活動；相處時由幼兒引導遊戲製造互動的時機，並且用「玩的」阻礙或製造狀況，如檔在幼兒面前並讓他（她）說出「請讓我過」，或是讓幼兒推開阻擋在面前的門，以製造互動的時機；利用幼兒喜好的動作模式促進互動，並盡量增加動作的複雜性促進互動；多運用所有可能的感官知覺活動，且盡量是生動及有趣的。最後，幼兒於人際中的主動性也需要透過各種遊戲的設計來引導。一開始，進行一項活動或出遊前，可先向幼兒說明待會活動進行的內容，如地點、會看到的人、事、物及玩具、同伴會玩什麼遊戲以及什麼時間野餐等等，讓幼兒心理有譜，促進兒童當下活動參與度，讓不知所措情況減少。接著活動結束後，鼓勵幼兒回顧稍早活動內容細節，以利幼兒統整經驗；與此同時，讓幼兒參與活動結束收拾工作，建立責任感。另外故意忘記的策略則是父母故意把一件事情的重要部分忘記，引導幼兒主動尋求那件東西，如吃布丁時沒有湯匙；改變步驟則是將幼兒喜愛的物品放在她（他）看得到卻拿不到地方，鼓勵幼兒想辦法拿到，或主動尋求幫忙。另外看─停─想則是尊重孩子的反應時間，父母親仔細觀察幼兒目前處在什麼處境，等待幼兒自己明白狀況，想出動作計畫，慢慢自己做。除此之外也可以運用提示語，如預備─開始、然後呢，下一步要做什麼呀﹖或輕拍幼兒的手提醒開始動作。

    上述活動的進行盡量多使用本體覺活動，使幼兒變換各種姿勢擴展身體經驗；以及透過觸覺按摩讓幼兒情緒平穩基礎上從事這些遊戲，把握多鼓勵、少要求、多邀請、少強迫及多給予時間了解狀況再反應等原則；另外多使用視覺卡協助幼兒學習；以及，盡力讓自己成為幼兒喜歡親近及覺得安心的人，並且和幼兒互動時全心全意在幼兒身上（吳端文，2012）。

結語

    瞭解自閉症幼兒早期特徵，以及職能治療中感覺統合感覺餐的方法後，最重要還是父母親及服務人員對待孩子的耐心，因為神經發展障礙的促進並非一蹴而得，而是經年累月長時間的練習與創意的結果，其考驗的不只是幼兒也考驗父母親及從業人員的毅力。保持一顆赤子之心讓每次與幼兒的互動充滿樂趣，應用職能治療中感覺餐，相信幼兒的潛能會有充分的發展。

參考文獻

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